Cirugía Preprotésica – Presentación

Cirugía preprotésica

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Láser en Odontología

Láser en Odontología

Por: Pablo Emilio Correa E.

INTRODUCCION

La palabra láser viene del inglés Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation que significa amplificación de luz por emisión de radiación estimulada. El láser dental es un aparato que genera un rayo preciso de energía luminosa concentrada que esteriliza el área e instantáneamente coagula vasos sanguíneos, pudiendo realizar ciertos procedimientos en muy corto tiempo.

La eficiencia del láser se basa en la rata de absorción de la longitud de onda por los tejidos duros o blandos y por otros materiales como resinas, pasta de blanqueamiento, etc. La energía óptima es entregada con mínimo poder de salida debido a las características de las longitudes de onda individuales. Ciertas longitudes de onda tienen una afinidad por estructuras rojas, lo que los hace particularmente efectivas para su uso en cavidad oral.

RESEÑA HISTORICA

Los láser de hoy se basan en ciertas teorías del campo de la mecánica cuántica, formulada en 1900 por el físico Danés Bohr entre otros. También se basa en las teorías atómicas de Einstein en radiación controlada. Un artículo de este en 1917 sobre emisión estimulada de energía radiante, es la base conceptual para la luz amplificada. En los años 40 el físico americano Townes amplificó por primera vez las frecuencias de microondas por el proceso de emisión estimulada. En 1958 Schawlow y Townes discutieron extendiendo el principio de maser (término inicial en inglés: amplificación de microondas por emisión estimulada de radiación ) a la porción óptica del campo electromagnético y aquí salió el LASER Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. En 1960 fue construido el primer láser de trabajo, un instrumento de pulso, por Maiman de Hughes Research Laboratories. Un año después Goldman estableció el primer láser médico de rubí en el laboratorio en la Universidad de Cincinnati. L´Esperance fue el primero en reportar uso clínico de un láser Argón en 1968 en Oftalmología. En 1972 Strong y Jako reportaron el primer uso clínico en ORL. Keifhaber y otros documentaron el primer uso clínico de Nd:YAG en 1977 en cirugía gastrointestinal. La primera aplicación en odontología fue el tratamiento quirúrgico de tumores en cavidad oral.
Los primeros láser comercializados para uso intraoral fueron los de CO2. En 1990 la FDA autorizó el láser de Nd:YAG para cirugía oral de tejidos blandos, en 1991 se autorizó para curado de materiales compuestos; en 1995 para blanqueamiento dental, en 1997 para desbridamiento surcular y para remoción de caries y preparación de cavidades, en 1998 para eliminación de la pulpa coronal y en 1999 para la ablación selectiva de caries del esmalte.

Los láser se han utilizado en odontología general por muchos años. Los avances recientes en tecnología han hecho posible que sean utilizados en consultorios. Algunos son similares o idénticos en diseño a los que han sido utilizados con éxito por más de 25 años en salas de cirugía en hospitales en todo el mundo en áreas de oftalmología, neurocirugía, otorrino y dermatología.

LONGITUDES DE ONDA

Para la física de los láser es fundamental entender las características de las longitudes de onda, las cuales tienen una reacción precisa y específica cuando entran en contacto con los tejidos dentales. Diferentes longitudes de onda se absorben a diferentes ratas. Algunas pueden dar mayor precisión y seguridad, minimizando el riesgo potencial de daño colateral al tejido vecino, lo que puede ocurrir con el equipo dental tradicional, puesto que requiere un mayor poder (calentamiento) para realizar trabajos similares.

Las longitudes de onda se expresan en nanómetros (nm) las cuales varían desde 488nm a 10600 para los equipos utilizados en odontología.
1 nanómetro = 100 micras = 10-9 metros

SISTEMAS DE APLICACIÓN DEL HAZ

Existen dos sistemas de liberación llamados de contacto y de no contacto. El primer sistema termina en un cable de fibra óptica de vidrio flexible y se utiliza generalmente en contacto con el tejido. El segundo utiliza un tubo hueco flexible donde la energía se refleja y sale por un aplicador que está en el extremo, de forma que el haz barre el tejido sin tocarlo directamente.

El láser puede emitir la energía lumínica de tres modos diferentes. El primero en la onda continua, donde el operador pisa un pedal y se emite continuamente un haz con un nivel de energía determinado, mientras está activado. El segundo se denomina modo de pulsos conmutados y se caracteriza por la presencia de una alternancia periódica de la energía, que se activa y desactiva durante muy poca cantidad de tiempo. El tercer modo llamado modo pulsado asincrónico emite energía láser máxima durante un período extremadamente corto, seguido de un intervalo relativamente prolongado de desactivación. Estos modos de emisión también se han llamado emisión continua, pulsada o combinada. Se recomienda el uso del modo pulsado.

Las unidades de energía utilizadas en los equipos estan dadas en Joules o en Watts.

Para la emisión del rayo el electrón del átomo es estimulado, por lo cual se excita y se localiza en una órbita externa, al regresar desprende dos fotones que son paralelos y van con igual frecuencia y longitud conformando una emisión estimulada.

Los electrones deben ser paralelos de modo que vayan uno al lado del otro, coherentes para que vayan en igual dirección y monocromáticos o sea de igual longitud de onda en el espectro electromagnético

En el espectro electromagnético el color y el tipo de electromagnetismo se producen dependiendo de la longitud de onda de los fotones. Por ejemplo se produce la luz visible de 400 a 700 nm. De los 7 colores del arco iris el verde y el amarillo son los que más se ven y están el centro del espectro. Los rayos más pequeños estan ubicados al lado izquierdo, tienen la característica de penetrar los tejidos y se acumulan en los mismos. El ejemplo son los rayos ultravioleta, que pueden producir degeneración celular. Al lado derecho están los infrarrojos que son de longitud de onda más amplia y no pueden ser absorbidos por los tejidos, pero los cortan sirviendo como bisturí.

El rayo láser tiene la característica de tener un haz coherente, monocromático y colimado.

Terminología

Itrio: Metal que forma un polvo brillante y negruzco
Aluminio: Metal de color y brillo parecidos a los de la plata, sumamente sonoro, tenaz como el hierro, ligero como el vidrio y poco menos fusible que el cinc; se extrae de la alúmina y tiene aplicaciones en la industria.
Granate: Piedra fina compuesta de silicato doble de alúmina y de hierro u otros óxidos metálicos. Su color varía desde el de los granos de granada al rojo, verde, amarillo, violáceo y anaranjado.
Erbio: Metal muy raro que unido al itrio y terbio se ha encontrado en algunos minerales de suecia.
Neodimio: Metal del grupo de las tierras raras cuyas sales son de color rosa.
Alúmina: Óxido de aluminio que se halla en la naturaleza a veces puro y cristalizado, y por lo común formando, en combinación con el sílice y otros cuerpos, los feldepastos y las arcillas.
Feldepasto: Sustancia mineral de color blanco, amarillento o rojizo, brillo resinoso o anacarado, poco menos dura que el cuarzo, y que forma parte principal de muchas rocas, como la ostosa, la albita, etc. Es un silicato de alúmina con potosa, sosa o cal y cantidades pequeñas de magnesia y oxidos de hierro.

TIPOS DE LASER ODONTOLÓGICO

Los más utilizados en procedimientos clínicos son el Argón, Erbio (Er:YAG), Neodimio (Nd:YAG), CO2 y Diodo. El medio activo es el que le da el nombre. Los de Argón y CO2 utilizan gas como medio activo, los demás son semiconductores en estado sólido elaborados con metales como galio, aluminio y arsénico o varillas de cristal granate elaborados generalmente a partir de itrio y aluminio, a los que se añaden los elementos cromo, neodimio, holmio o erbio.

LASER DE CURADO DE ARGON – 488nm

El láser de Argón produce una longitud de onda de 488nm la cual es de color azul y otra de 514 nm que es azul verdosa. La primera es la longitud de onda para polimerización de resinas compuestas, utilizada para el curado de alta intensidad; con lo cual se disminuye el tiempo de exposición de la resina.

La longitud de onda de 514 nm es altamente absorbida por las estructuras rojas, haciéndolo altamente efectivo para procedimientos de tejidos blandos. El corte de precisión se puede realizar a través de una amplia variedad de tamaños de fibras ( 100, 200, 300 y 600 micrones). El excelente control sobre la profundidad de penetración hace que este aparato sea muy útil en cirugía. La hemostasia asegura un campo operatorio seco sin necesidad de electro bisturí. Es uno de los sistemas más versátiles ya que puede ser utilizado para curado de alta intensidad, coagulación, manejo de procedimientos de tejidos blandos, trans iluminación y blanqueamiento. Algunos estudios demuestran mayor unión y fuerza tensil en la resina curada con láser al compararla con las resinas curadas con luz visible. También puede ser utilizado para materiales de impresión activados por luz, así como geles de blanqueamiento activados por luz.

Ambas longitudes de onda tienen poca absorción por los tejidos dentales duros y por agua, lo que les da gran ventaja para el uso sin daño dentario. Ambas longitudes de onda son útiles para detectar caries, ya que cuando se ilumina el diente, el área cariada parece de un color rojo anaranjado oscuro que la diferencia del tejido vecino

LASER CO2 (dióxido de carbono) 10600 nm

Es uno de los láser originales usados en odontología. Emite una longitud de onda de 10600 nm ó 10.6 micras. Debido a sus características de absorción, esta longitud de onda corta muy profundo y muy rápido, por lo cual se utiliza principalmente por cirujanos y periodoncistas. Solo se utiliza para corte de tejidos blandos y para remover estos cuando se requiere; es especialmente útil para remoción de tejido fibroso denso. Es el único que no tiene un sistema de entrega de fibra óptica. El sistema de entrega puede ser un brazo articulado o una guía de onda vacía. Este láser puede tener una curva de aprendizaje más larga porque es el único láser de tejido blando que se utiliza enfocando fuera de contacto. La pérdida de sensación táctil es una desventaja.

LASER DIODO 810 nm- 830 nm y 980 nm

Varias marcas producen láser Diodo de diferentes longitudes de onda con un rango de 810-830 nm. Estos aparatos son compactos, de diseño portátil y muy confiable debido a sus componentes de estado sólido. Los láser diodo son utilizados para procedimientos de tejidos blandos únicamente y la longitud de onda es bien absorbida por estructuras rojas dando buena hemostasia y corte efectivo de tejido. El corte es limpio y rápido, algunos diodos todavía dejan una capa de tejido quemado ya que tienen un efecto térmico significativo, cortando con una punta carbonizada.
Se ha desarrollado un láser diodo de 980 nm que tiene diferentes características de absorción por lo cual corta más ópticamente que térmicamente y no requiere carbonizar la punta. El resultado es el mismo corte rápido y limpio sin la capa de tejido quemado. Son similares a otros láser de Argón, pero la hemostasia no es tan rápida. Se absorben poco por la estructura dental y la cirugía de los tejidos blandos se puede hacer con seguridad. Se debe tener cuidado cuando se hace emisión continua por el rápido incremento térmico en el tejido blanco. La principal ventaja es que es un instrumento pequeño puesto que son unidades portátiles y compactas.

LASER Er: YAG (Erbio: Itrio Aluminio Granate) 2940 nm

La longitud de onda de 2940 nm representa el pico de absorción de energía lumínica en agua, haciendo que este sistema sea óptimo para remoción selectiva de caries y preparación de cavidades clase I a IV conservando la estructura dental sana, sin anestesia. A través del grabado del láser erbio se crea una superficie óptima de enlace puesto que crea la cavidad. Esta longitud de onda es la más segura disponible cuando se trabaja cerca de la pulpa y se mantiene un control preciso a través del ajuste de frecuencia y energía. No hay vibración y muy poco sonido. El corte es al extremo y los estudios muestran que no hay incremento en la temperatura de la pulpa con su uso. El láser erbio tiene características de absorción de agua 15 veces mayor que la del CO2 y 20.000 veces mayor que la del láser neodimio. También se utiliza para la remoción de cálculos subgingivales y de capas superficiales de cemento posiblemente infectado. En superficies radiculares comprometidas periodontalmente se puede presentar pérdida parcial de cemento, pero no fractura o efectos térmicos. El láser erbio parece tener un alto potencial bactericida contra bacterias periodontopáticas y cariogénicas. Hace poco se está utilizando el erbio de contacto, porque tradicionalmente su uso ha sido de no contacto.

LASER Nd: YAG (Neodimio: Itrio Aluminio Granate) 1064 nm

Es de tipo pulsado en su entrega. Un cristal cubierto con neodimio es la fibra óptica. Puede penetrar profundo en el tejido dental blando. Se utiliza para procedimientos quirúrgicos de tejidos blandos en corte y coagulación. Fue el primer láser designado exclusivamente para odontología y de más amplia distribución de mercado. Es absorbido 10.000 veces más que el láser Argón por el agua. Hay un poco de absorción de la energía de este láser por el tejido dental duro. Hay numerosas publicaciones mostrando su uso en el control de la enfermedad periodontal a través de desbridamiento surcular con láser. También tiene aplicación clínica vaporizando las lesiones cariosas pigmentadas sin remover el esmalte sano vecino. Hoy en día su aplicación clínica está cayendo en desuso debido al calor generado.

LASERES DE BAJO NIVEL ( Galio Aluminio Arsénico GaAlAr 830nm – 785 nm ).

Tienen una tecnología similar a la del láser Diodo. Actúan como un analgésico, estimulando el flujo sanguíneo e incrementando la actividad celular dando, antiinflamación, relajación muscular y mejor cicatrización tisular. Son manuales, portátiles, operados con baterías, entregan un diodo de longitud de onda de 830 nm y usan una de 4 puntas diferentes (esterilizables en autoclave) para uso intra y extraoral. La unidad viene en 50,100 y 200 mw. No son para uso quirúrgico, no coagulan ni cortan tejido blando.

Se han utilizado para reducir dolor (hipersensibilidad), acelerar el proceso de cicatrización, en medicina deportiva, pediatría, fisioterapia y manejo de dolor. Uno de estos es el P láser que ha sido efectivo en áreas de tratamiento pre y post quirúrgico en ORL. También se utiliza para manejo de problemas de ATM. Tiene muchos usos en odontología incluyendo mejora en la cicatrización post exondoncia y des – sensibilidad nerviosa post extracción. En muchos casos elimina la necesidad de anestesia antes de un detatraje. Como probador de endodoncia puede ayudar en la identificación de pulpitis. Se ha utilizado para el tratamiento de ulceras aftosas recurrentes así como la eliminación de la fiebre pre eruptiva.

Otro sistema es el Laserpath. Es un diodo de 785 nm que ofrece un funcionamiento similar, se ha aprobado su uso para la eliminación de dolor, ayuda a la cicatrización de tejido, mejora de la vascularización y estimulación del sistema inmune para reducir el edema y la hiperemia.

Helio-Neón. Produce la luz para señalador y sirve de guía al trabajar en tejidos blandos dando mejor visión y permitiendo ser mas preciso en el corte, es de baja potencia. Es un rayo de luz infrarroja (632 nm), el medio activo es gas He y Ne, la fuente de excitación es eléctrica. La acción es analgésica y terapéutica.

APLICACIONES

1. Dolor
En la mayoría de los casos el dolor es eliminado totalmente o reducido significativamente. Una de las ventajas significativas es la poca necesidad de anestesia. Al hacer la mayoría de los procedimientos, el láser mata las bacterias en la boca, elimina el sangrado coagulando y reduce el dolor en muchos procedimientos hasta el grado de no necesitar anestesia. Además se produce una cicatrización más rápida, lo que disminuye el disconfort.

2. Blanqueamiento
Cuando se inició la investigación en la tecnología láser el blanqueamiento fue uno se los resultados encontrados no esperados, considerado como seguro, rápido y conveniente. Además es uno de los procedimientos más lucrativos en odontología láser y da excelentes resultados minimizando el disconfort, el tiempo y el riesgo potencial de absorción de los otros procedimientos de blanqueamiento.

Se utiliza láser Argón de longitud de onda de 488 nm como fuente de energía para excitar las moléculas. El peróxido de hidrógeno al 35% que se utiliza quema el tejido blando por lo cual este debe estar muy bien aislado. El polvo utilizado para blanqueamiento está compuesto de silice y un fotoactivador, el cual se mezcla con el peróxido de hidrógeno. La sensibilidad es menos que la del peróxido de carbamida ya que está en contacto menos tiempo con el diente. Tiene más ventajas que otros instrumentos de calentamiento. Emite una longitud de onda corta con alta energía de fotones y carácter térmico altamente predecible, a diferencia de las lámparas de arco plasma, lámparas de halógeno y otras lámparas de calentamiento que emiten longitudes de onda infrarroja térmica invisibles y pueden crear respuestas pulpares desfavorables.

El láser Argón excita rápidamente la inestable y reactiva molécula de peróxido de hidrógeno. La energía es absorbida en todos los enlaces intra e intermoleculares y alcanza vibraciones inestables. La molécula de peróxido de hidrógeno llega a fragmentos iónicos diferentes y extremadamente reactivos que rápidamente se combinan con la estructura cromofílica de las moléculas orgánicas, alterándolas y produciendo cadenas químicas más simples. El resultado es una superficie dental visualmente más blanca.

Una mayor efectividad se basa en el hecho de que la máxima absorción de luz láser por los cristales coloreados de rojo en la pasta, ocurre por la entrega de longitud de onda precisa y específica.

Luego de definir la gama inicial, se aplica la pasta a los dientes, la cual se adhiere al material manchado de los dientes y se aplica el láser por 30 segundos por diente (dos pasadas por diente), puede ser necesario hacer varias sesiones, se logran de 2 a 3 tonos de aclaración. Como todo procedimiento de blanqueamiento, los resultados difieren de un paciente a otro, sin embargo las casas comerciales dicen que se puede aclarar de 4 a 8 gamas en una sola cita.

El blanqueamiento remueve las manchas comunes de alimentos y además es efectivo para manchas resistentes como las de la tetraciclina.

3. Fotocurado
El láser Argón de 488 nm de longitud de onda puede polimerizar muchas resinas compuestas. Benediceti y Séverin y otros son notables por las primeras investigaciones en el tema. El láser cura más rápido y profundo mejorando las características de resistencia y micro fractura. También se ha utilizado el láser para resinas de adhesión de los brackets de ortodoncia. Además se está experimentando con este para el retiro de los brakets.

El curado de argón del bonding dentinal ha mostrado mejor adhesión al compararlo con curado de luz visible convencional. En los sellantes mejora la adherencia a la superficie del esmalte y reduce significativamente la micro fractura. Los beneficios de este procedimiento se logran en menor tiempo de curado; se obtienen en ciclos de 10 segundos.

4. Endodoncia
a. Pruebas de vitalidad
El láser diodo semiconductor de 70 a 20 nm se ha utilizado como flujometría dopler, en la cual el haz láser se refleja en la pulpa. El principio de diagnóstico pulpar de vitalidad o no vitalidad se basa en los cambios en el flujo de glóbulos rojos en el tejido pulpar. Para evitar distorsión con el tejido gingival, es necesario realizarla con dique de goma. La reflexión del láser es fácil en los dientes anteriores donde el esmalte y la dentina son delgados, pero en los posteriores hay más dificultad. La ventaja es que permite un diagnóstico de vitalidad sin dolor, se utiliza en dientes inmaduros o traumatizados para pacientes muy sensibles al dolor.

b. Pruebas térmicas
Se ha utilizado en Nd:YAG láser para el establecer la respuesta pulpar al calor, en reemplazo del método de la gutapercha. El dolor producido por el pulso del láser se reporta como leve y tolerable.

c. Recubrimiento pulpar indirecto
Posterior al descubrimiento del cierre del los túbulos dentinales por la energía del rayo láser y su efecto sedante en los casos de pulpitis, se han desarrollado nuevos tratamientos, sobre todo en cavidades profundas e hipersensibles. Para prevenir daño en el tejido pulpar se utiliza tinta negra en la superficie dental y enfriamiento con spray de aire.

d. Recubrimiento pulpar directo
Las indicaciones para el recubrimiento pulpar directo son muy limitadas. El diámetro de la exposición debe ser de 2mm o menos y no debe haber infección pulpar. Se hace la irradiación una o dos veces luego de irrigar alternativamente con hiploclorito de sodio al 8% y con peroxido de hidrógeno. Se debe recubrir el sitio con hidroxido de calcio en pasta y sobre este un cemento del tipo de carboxilato. Se ha reportado un 89% de éxito debido a que se controla la hemorragia, desinfección, esterilización, carbonización y efecto de estimulación en las células pulpares. Se espera que haya muchos mas estudios en este campo en el futuro.

e. Esterilización o desinfección de conductos
El láser elimina fácilmente los micoorganísmos debido a las características de energía y longitud de onda. Sin embargo es difícil de lograr en el caso de conductos curvos y estrechos. Tooney y otros reportaron esterilización de 80 a 90%, sin embargo otros han reportado 60%.

5. Tratamiento de la hipersensibilidad
Se trata con láser Diodo la hipersensibilidad producida por abrasión dental, hipersensibilidad posterior a la preparación cavitaria o tallado protésico y la de la pulpitis parcial aguda. El mecanismo de reducción del dolor se debe a cambios locales alrededor de la dentina y terminales nerviosas así como cambios en la neurona pulpar central.

Luego de secar bien la dentina hipersensible, se coloca la punta del láser en contacto directo con la superficie dentaria, la cual es irradiada por un período de 30 segundos a 3 minutos. Si no se logra el efecto deseado, se puede repetir el procedimiento a los dos días. Se ha encontrado que luego de 4 meses el 73% de los casos presenta hipersensibilidad muy leve, 19% presentan dolor leve y 14% presentan muy poca reducción de la hipersensibilidad.

6. Curetaje láser
Es posible asistir el curetaje periodontal de tejido blando con láser, adicional al desbridamiento mecánico. Se trata de la remoción del epitelio inflamatorio de la bolsa, así como el tejido de granulación que típicamente retarda la cicatrización. El láser también vaporiza las toxinas bacterianas del tejido y debilita el cálculo subgingival de tal modo que puede ser removido más fácilmente. Estudios del curetaje periodontal asistido con láser indican una reducción significativa en el tamaño de la bolsa, hasta un 42%. (Finkbeiner, JCLM&S, 1995 volumen 13; 273-281).

El láser de Argón tiene un espectro de luz visible y permite incrementar la visibilidad dentro de la bolsa periodontal. El tamaño pequeño y la flexibilidad de la fibra óptica dan un acceso más fácil. La reducción de la bolsa es 2 a 3 veces más rápida que los procedimientos tradicionales. También se reduce el sangrado, el dolor postoperatorio y el tráuma. Además la regeneración y reinserción del tejido se inicia más rápido debido a la descontaminación bacteriana que produce retardo en la repoblación de bacterias patógenas.

COMPLICACIONES Y EFECTOS COLATERALES

La posibilidad de complicaciones y efectos indeseados es despreciable, por el uso del láser, cuando se siguen los principios quirúrgicos. Estas se relacionan con los altos niveles de energía térmica utilizados. Si se utiliza inadecuadamente el equipo se pueden producir quemaduras eléctricas y cortocircuitos.

1. Daño pulpar producido por el láser
Para evitar daño pulpar producido por el láser Argón es necesario producir irradiación por períodos cortos, manteniendo la punta a una distancia de 10 cm aproximadamente de la superficie dental, cuando se utiliza equipo de no contacto.
El Er:YAG láser puede desgastar tejido duro y blando bajo spray de agua. No se produce daño pulpar si se hace la preparación de la cavidad con irrigación copiosa de agua.
El láser Neodimio tiene un amplio rango de emisión de energía y se debe tener en cuenta el tiempo de exposición, el poder, la emisión continua o pulsátil, el tipo de punta y la distancia de esta con el diente. También es importante el grosor de esmalte y dentina del diente a irradiar. Se considera que 20 pulsaciones por 2 segundos no producen daño pulpar, este láser está cayendo en desuso debido al calor que produce.

2. Heridas térmicas
Todos los láser producen calor en los tejidos blanco con una vaporización instantánea, sin efecto a los tejidos vecinos. Una parte del calor es disipada como un chorro de plomo y el remanente es absorbido por los tejidos vecinos. Este tejido vecino normalmente debe absorber el calor sin una respuesta inflamatoria y contrarrestar el calor del sitio de la radiación por el sistema vascular. Este proceso se ha llamado necrosis zonal o térmica y se relaciona directamente con la cantidad de energía radiante que recibe el tejido. Un láser aplicado adecuadamente produce una banda muy estrecha de tejido vaporizado y permite una reparación temprana, similar a la producida por la incisión de bisturí y mejor que la producida por electrocoagulación.

Hendler y col. Revisaron las propiedades físicas y la respuesta biológica al Ho: YAG láser en artroscopia de ATM, encontrando efectos colaterales mínimos. En el estudio el láser Holmiun no alcanzó a producir calor a la articulación, el aumento intraarticular de temperatura generado fue de 10º F (1.2 a 22.6 ºF).

Ocurre sobre-exposición del sitio quirúrgico cuando se coloca la energía del láser al nivel máximo sobre la lesión que se va a tratar, obviamente se producirá una quemadura. Se generan temperaturas en el rango de 4000ºC. El resultado final es cicatrización retardada, dolor y edema.

3. Reflexión de la Energía Láser
Las superficies metálicas altamente pulidas y con curvaturas convexas en instrumentos y equipos no se recomiendan, cuando se utiliza láser, ya que este se puede reflejar produciendo energía dañina y no controlada. El instrumental debe tener superficies que sean oscuras o de textura rugosa. Si hay interferencia corporal externa en el curso del láser, se pueden producir quemaduras. Por esta razón es necesario tomar todas las precauciones que puedan evitar este accidente.

4. Potencial explosivo
Los materiales de un potencial explosivo, cuando se exponen a un calor de ignición no deben ser utilizados en la cirugía con láser, se incluye los agentes anestésicos de inhalación y la anestesia tópica en spray. Los gases rectales tienen un potencial explosivo y se deben controlar con preparación preoperatoria del paciente.

5. Heridas oculares
Las características térmicas y fotosensibles del láser pueden producir, dependiendo de la longitud de onda que se esté utilizando, quemadura de córnea o retina. El láser de dióxido de carbono, que tiene una mayor longitud de onda se absorbe por el agua, y este factor hace que todas las áreas del ojo sean de riesgo, especialmente la córnea. La energía del láser de dióxido de carbono produce quemaduras de córnea, ulceraciones y opacificación.

El daño ocular producido por el Nd:YAG y otros láser con longitud de onda corta, puede ocurrir típicamente en los tejidos pigmentados de la retina, por que las frecuencias menores de 2.5 nm pasan a través de la cornea y son absorbidas por el pigmento oscuro de la retina.

El uso de protección ocular específica es mandatorio al realizar procedimientos clínicos con láser, debe incluir los aspectos laterales para prevenir daño cuando se refleja la energía del láser. La protección ocular debe ser utilizada por todo el equipo y por el paciente.

El daño crónico a la retina puede darse luego de la exposición de los ojos a la luz ultravioleta que se produce por el ácido carbónico. El ácido carbónico se asocia a temperaturas extremadamente altas cuando se produce la carbonización, además se produce daño acumulativo a la retina como ocurre con los soldadores. Por lo tanto la protección debe incluir la de los rayos ultravioleta.

6. Vía de la anestesia general
El principal riesgo de la anestesia general es la presencia de energía láser como posible ignición del tubo en presencia de gases inflamables que pueden producir un efecto explosivo. Se ha disminuido el riesgo con la utilización de tubos endotraqueales resistentes al láser y de nitrógeno o helio en vez de oxido nitroso como agentes conductores del gas anestésico.

7. Toxicidad
El impacto del haz del láser en los tejidos produce un penacho de calor de agua sobrecalentado que contiene partículas de materia celular. La protección se controla con los sistema de evacuación ya que el humo es irritante del árbol pulmonar y lleva partículas de tejido y microorganismos. Se sugiere utilizar un sistema de evacuación a una distancia de 1 cm.

La mascarilla quirúrgica usual no filtra todas las partículas, tejidos y microorganismos, se recomienda el uso de mascarillas especiales que filtren partículas hasta de 0.01 micras.

8. Fibrosis cutánea hipertrófica
La cicatriz hipertrófica es el efecto dermatológico indeseable más común, debido al efecto térmico en el tejido vecino. A mayor profundidad de la necrosis del láser, mayor será la alteración del tejido vecino. La respuesta celular de reparación produce un crecimiento exuberante e irregular que resulta en fibrosis excesiva. La reducción del efecto térmico en el tejido vecino se puede lograr con una gasa mojada en solución salina que absorbe el calor. Si la penetración del láser es superficial a la fascia, la cicatriz del tejido y la fibrosis son despreciables.

9. Infección
Es poco frecuente ya que el láser actúa de por sí, como un medio de esterilización, sin embargo el potencial de infección posquirúrgica existe como en cualquier tipo de intervención.

SEGURIDAD DEL EQUIPO

En manos de un odontólogo entrenado son muy seguros los láser. Igual que cualquier equipo dental, el odontólogo debe hacer un entrenamiento mínimo. La primera medida de seguridad que se requiere durante el uso de láser es la protección ocular.

El láser puede minimizar el riesgo de daño al tejido vecino, basado en el control preciso y específico sobre el poder de salida, tiempo y tamaño. Es una herramienta segura, de aquí el éxito de los láser médicos en áreas extremadamente sensibles de neurocirugía y oftalmología.

La luz láser es mucho más eficiente que las fuentes de luz convencionales, puesto que es intensa y estrecha, con un haz comprimido en una sola longitud de onda. Las fuentes de luz tradicionales abarcan una luz continua que comprende todo el espectro incluyendo infrarrojo (calor) y ultravioleta. Ya que los láser son capaces de producir la longitud de onda exacta deseada, la misma energía puede ser entregada utilizado un láser con bajo poder en un corto período de tiempo, de aquí el poco calor y el menor daño potencial al tejido vecino.

Cuando se compara con electro cauterio y luz de alta velocidad de curado, los láser pueden dar un medio ambiente seguro para el paciente. Sin embargo los láser dentales son relativamente nuevos en la práctica clínica, ya que los láser médicos fueron introducidos en los años 60 y su seguridad está sustentada por muchos años de investigación cualificada con muchos artículos de referencia. La FDA ha aprobado muchas aplicaciones dentales diferentes de láser de tejidos duros y blandos, incluyendo el uso en adultos y niños, como se mencionó

Estudios científicos

1. Periodontal treatment with an Er:YAG Lasser compared to scaling and root planing. A controlled clinical study. F. Schwarz, A. Sculean, T. Georg y E. Reich. J. Periodontol. March. 2001 vol 72 número 3. Universidad de Saarland Hamburgo Alemania.

Se trató 20 pacientes de 28 a 79 años (promedio 54) con destrucción periodontal moderada a avanzada que no hubieran recibido tratamiento en los últimos 12 meses, sin compromiso sistémico, que no estuvieran en embarazo y que no hubieran recibido tratamiento con antibióticos en los últimos 6 meses.
Se incluyeron pares de dientes 34 maxilares y 21 mandibulares, que fueran contralaterales y uni o multiradiculares, con gingivitis y sangrado al sondaje, cálculos subgingivales y bolsas mayores o iguales a 4 mm.
En cada par de dientes a uno se le realizó curetaje y alisado radicular manual y al otro con laser Er:YAG con pieza de mano y un nivel de energía de 160 mJ por pulso y una rata de repetición de 10 Hz con irrigación de agua, por el mismo operador y con anestesia local. Previo al tratamiento se les colocó en un programa de higiene oral por un mes.
Se hicieron controles a los 3 y 6 meses evaluando parámetros clínicos como: índice de placa, índice gingival, profundidad de bolsa, resección gingival y nivel clínico de adherencia. Además se tomó una muestra microbiológica para observación directa en microscopio de campo oscuro.

Resultados
El índice de placa fue muy reducido en ambos grupos, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las superficies tratadas por ambos métodos. El índice gingival fue muy reducido en ambos grupos.
Hubo una mejoría gradual en el sangrado gingival con 17% en el grupo de láser y 22% en la técnica manual a los 3 meses. A los 6 meses presentaron el grupo láser 13% y el manual 23%. Ambas diferencias estadísticamente significativas. En cuando a la profundidad del surco también hubo diferencias estadísticamente significativas a los 3 y 6 meses, lo mismo que en la resección gingival y en el nivel de adherencia clínica. Las bolsas mas profundas presentaron los mejores cambios.
En cuanto a la presencia de microorganismos se presentó reducción de los mismos en ambos grupos sin diferencias estadísticamente significativas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Academy of laser Dentistry. Que es láser. Publicacion por Internet. http://www.laserdentistry.org

2. Catone, Guy A. y Charles C. Alling III. Laser applications in oral and maxillofacial surgery. PhiladelphiaW.B. Saunders co. 1997

3. Convissar, Robert A. The dental Clinics of North America. Vol. 44 Nº. 4 Octubre 2000

4. Sociedad Antioqueña de Odontología Estética. El láser en la odontología (I). Fascículo coleccionable Nº 9 Comité académico. Mayo 2002.

5. Ovadía David. Taller de láser en Odontología. Colsubsidio Bogotá 21Junio 2002 .

6. Real Academia Española. Diccionario de la lengua española. Editorial Espasa-Calpe S.A. Rios Rosas, 26, Madrid. 1970.

7. nautilus.fis.uc.pt/wwwfi/Weilcome.html. Recursos para o ensino da fisica. Hipertextos em Física, Espectro electromagnético.

Fractura de Hueso Malar o Cigomático

HUESO MALAR O ZIGOMÁTICO FRACTURAS

 Por: Doctor Pablo Emilio Correa Echeverri

 I.                    Consideraciones anatómicas

 El hueso zigomático o malar de forma cuadrilátera, localizado inferior y lateral a la órbita tiene una superficie externa convexa que forma la prominencia de la mejilla y dos superficies internas cóncavas.   La superficie posterior  hace parte  de la fosa infratemporal, la superior forma la parte  lateral del piso de la órbita y la mitad inferior de la pared lateral de  misma.

 El cigoma tiene 4 procesos que se unen con los huesos maxilar frontal y temporal y con las alas mayores del esfenoides.  El proceso maxilar se articula con una porción triangular  del maxilar a través de las líneas de sutura irregulares.  Esta articulación forma un soporte fuerte de la pared lateral del antro maxilar, que refuerza la posición del cigoma y da el contorno facial.

El proceso frontal se articula con la sincondrosis zigomática de la órbita ósea y forma la porción infero anterior de la pared lateral y el anillo de la órbita.   El proceso temporal es una proyección  larga, estrecha y triangular que se articula con el proceso zigomático del temporal.  Los procesos temporal y zigomático forman el arco zigomático.

 El proceso esfenoidal u orbital es una placa delgada de hueso que forma la mayor parte del piso de la órbita  y contiene la fisura orbitaria  inferior, que divide el proceso en las porciones esfenoidal y maxilar.

 El cigoma tiene 3 bordes:  El zigomático que tiene un tubérculo para la adherencia tendinosa de la porción anterior del músculo masetero; el borde orbitario es cóncavo y da adherencia a la fascia palpebral  y forma el borde lateral del anillo inferior  de la órbita;  El borde temporal es angulado y da adherencia a la fascia temporal.

 El cigoma también da adherencia a los músculos zigomáticos  mayor y menor de la expresión facial.  El nervio  zigomático temporal da innervación sensitiva a la zona anterior de la región temporal y pasa por un foramen pequeño localizado en la superficie posterior de la fosa temporal.  El nervio zigomático-facial da inervación a los tejidos blandos y la piel lateral al ojo y mejilla y pasa por un foramen pequeño localizado en la superficie anterior del hueso.

 El hueso zigomático  ayuda a anclar el maxilar, da origen al músculo masetero, transmite las fuerzas masticatorias del maxilar al cráneo y contiene el seno maxilar.

 II.                  ETIOLOGÍA DE LAS FRACTURAS

 Este hueso sufre heridas frecuentemente debido a su localización prominente; absorbe moderadamente los golpes severos a través  de sus adherencias de soporte.  Puede ocurrir separación del hueso de sus articulaciones debido a golpes severos recibidos en una caída o un puñetazo.  Las fuerzas violentas de aplastamiento pueden producir conminución extensa con separación en las suturas  o extensión a otros huesos.  El cigoma es uno de los soportes principales entre el maxilar y el cráneo.

 La línea de fractura por lo general está cerca de la sutura cigomático maxilar comprometiendo  el borde orbitario inferior y el piso de la órbita y cerca de la línea de sutura zigomático frontal con compromiso del borde lateral de la órbita y la sincondrosis lateral de la cavidad  orbitaria.   Las fracturas del borde inferior de la órbita por lo general se extienden a las paredes anterior y lateral del seno maxilar. Superiormente la fractura pasa posterior y lateralmente  a través del piso de la órbita, que  forma el techo del antro, y se une a la línea de fracturas en la pared posterior del seno en la fisura orbitaria inferior.  La fractura pasa por la pared lateral  de la órbita ósea a través de las tablas delgadas del hueso esfenoides y la sutura cigomáticofrontal.  En este sitio se puede  ver separación marcada de los fragmentos.  Debido a que la fractura por lo general también compromete una parte del maxilar, se conocen como fracturas del complejo zigomático maxilar.

 La mayoría de las fracturas blow-out afectan el complejo C.M. y el borde orbitario; producen aumento de la presión intraorbitraria por trauma al globo, que se transmite al tejido blando periorbitario, cuando el contenido orbitario  se desplaza.  La presión causa blow-out (salida) por el área más débil de la pared orbitaria, produciendo herniación de los tejidos periorbitarios  por lo general hacia el antro maxilar.

 III.                CLASIFICACION

 Knight y North en 1961 presentaron la clasificación en 6 tipos, basados en 120 casos.

 A.  Grupo 1    Sin desplazamiento significativo

 Son el 6%, radiograficamente  hay fractura, pero clínicamente no hay evidencia, no requiere tratamiento.

 B.  Grupo  2    Fracturas del arco zigomático

 Son el 10% de los casos, causadas por golpe directo sobre el arco deprimiéndolo sin comprometer el seno o la órbita.  Produce trismus pero no diplopía.

 C.  Grupo 3  Fracturas del cuerpo no rotadas

 Son el 33%, causadas por golpe directo sobre la prominencia  del cuerpo del cigoma, con fractura y desplazamiento del hueso al seno.  El hueso se va atrás, adentro y  levemente abajo,  produciendo aplanamiento de la mejilla con un escalafón palpable en el margen infraorbitario .

 D.  Grupo 4   Fracturas del cuerpo rotadas medialmente

 Son el 11%,  causadas por un golpe en la prominencia del zigoma por encima de su eje horizontal.  El hueso  se desplaza atrás, adentro y abajo; en la radiografía de Waters se ve desplazamiento del margen infraorbitario y puede haber desplazamiento hacia fuera de la prominencia zigomática (tipo A) ó hacia adentro en la sutura frontocigomática (tipo B) .

 E.  Grupo 5  Fracturas del cuerpo rotadas lateralmente

 Son el 22%, causadas por golpes debajo del eje horizontal del hueso, desplazandolo adentro y atrás.  En la radiografía se aprecia desplazamiento hacia adentro de la prominencia zigomática y hacia arriba del margen infraorbitario  (tipo A) o hacia fuera de la sutura frontocigomática (tipo B).

 F.  Grupo 6   Fracturas complejas

 Son el 18% se dan cuando hay línea de fractura adicional a través del fragmento principal  y conminuciones menores.

 IV.                DIAGNOSTICO

 Luego de hacer una historia clínica cuidadosa, se hace el examen de las estructuras de la cara.   Por inspección se puede apreciar asimetrías mirando desde arriba o debajo de la cara.

A menos que se vea al paciente inmediatamente después del trauma, el edema, el hematoma y las laceraciones pueden enmascarar los signos clínicos.  Si no hay edema, se puede ver aplanamiento  de la prominencia  del pómulo y una  disparidad palpable de los bordes inferior y lateral de la órbita.  Se puede notar una deformidad marcada si el ligamento palpebral lateral está desplazado inferiormente con el zigoma.  Puede haber edema subconjuntival sobre la esclera del ojo, enoftalmus, edema y equimosis peri orbitario marcado.  Parestesia o anestesia en las zonas de inervación de  los nervios zigomático temporal, zigomáticofacial  y el infraorbitario; epistaxis o hematoma  nasal, disfunción muscular extraocular y dolor o limitación de los movimientos mandibulares. 

 Si el piso orbitario está desplazado, los músculos extraoculares, especialmente el recto inferior, producen diplopía.

 El edema peri orbitario sin atrapamiento muscular también puede dar diplopía; Aunque es en todos los campos de visión y no sólo hacia arriba, también puede existir descenso del canto externo del ojo debido a que el ligamento palpebral lateral está adherido al proceso frontal del hueso zigomático.

 La palpación se hace simultánea bilateralmente empezando en el borde orbitario, luego el arco zigomático,  la prominencia zigomática y el hueso nasal

 Las paredes del antro se deben palpar intraoral y bilateralmente, empezando en la pared anterior y siguiendo lateralmente buscando disparidades en la región de soporte del maxilar.

 El paciente con fractura del complejo cigomático maxilar presenta  por lo general dolor regional, diplopía al mover hacia arriba y disminución de la agudeza visual.  Cuando hay compromiso del piso  de órbita se puede producir herniación del tejido peri orbitario en el antro produciendo enoftalmus o hipotropía.  Si hay atrapamiento del músculo recto inferior, del oblicuo inferior y de la cápsula de tenon se da limitación de los movimientos  extraoculares y diplopía al mirar arriba.

 El nervio óptico rara vez se afecta directa o indirectamente.

 Las fracturas que se extienden hasta el apex de la órbita  rara vez afectan el foramen óptico o el canal, pero pueden dañar la visión por compromiso del proceso clinoides o por presión de herida vascular secundaria a fracturas.  Si esta condición no regresa, puede llevar a pérdida permanente de la visión.  La evaluación temprana se debe hacer con TAC del foramen óptico y la ruta laminográfica.

 La evaluación de la diplopía y enoftalmus incluye la prueba de la tracción con el paciente bajo anestesia general, antes de la exploración  quirúrgica, se aplica tracción al tendón del músculo recto inferior para establecer si se puede lograr rotación libre hacia arriba del globo ocular.   Si no es posible la rotación existe atrapamiento del músculo recto inferior aunque pueda haber una tracción forzada positiva sin atrapamiento del músculo.  Si no hay atrapamiento  muscular observable en el TAC, la diplopía se resolverá sola.

 V.                  EXAMEN RADIOGRÁFICO

 La técnica de imagen más útil  para confirmar el diagnóstico clínico es la tomografía computarizada que muestra la órbita, los músculos oculares, hueso y fragmentos óseos y colección de hematomas.

 Las fracturas de senos paranasales  o la de waters muestran el contorno del complejo cigomático maxilar  con poca superposición de otras estructuras.  La opacificación del antro, por hemorragia, puede enmascarar la evidencia de fracturas blow out.  La radiografía submentovertex es útil para demostrar la cantidad de desplazamiento posterior de la fractura.

 Los hallazgos radiográficos dependen de la localización de la fractura y el grado de desplazamiento.  Los hallazgos usuales son deformidad del margen infraorbitarios y separación de la sutura  zigomático frontal.  Las irregularidades de la pared lateral del maxilar se ven bien en la Rx de Waters.  Sin embargo, ni la clínica ni las radiografías solas pueden establecer un diagnóstico definitivo.

 VI.                TRATAMIENTO

 El tratamiento de las fracturas del CCM está determinado por los hallazgos clínicos y radiográficos, el tipo y extensión de fracturas, la conminación, grado y dirección del desplazamiento de los fragmentos, compromiso de estructuras adyacentes, presencia de heridas y estado general del paciente.  En los pacientes con historia de trauma C.E. no está indicado el tratamiento inmediato.

 Los mejores resultados se obtienen cuando se hace el tratamiento dentro de los 10 días siguientes al trauma.   El objetivo del tratamiento es posicionar los fragmentos en posición normal y dar un soporte  adecuado para la cicatrización.

 Se han descrito muchos métodos de reducción de las fracturas.  En los casos más simples se puede obtener  fijación por las adherencias musculares y faciales normales al hueso o cuadrando los fragmentos contra el hueso adyacente.

 Knight y North (1961)  encontraron que el 100% de fractruras del grupo II eran estables y no necesitaban fijación luego de la reducción, el 45% de las del grupo III eran inestables, 100% del grupo IV eran inestables, el 100% del grupo V eran estables y el 70% del grupo VI eran inestables.  O sea  que todas las fracturas con desplazamiento  y rotación medial requieren fijación  luego de la reducción así como el 70% de los del grupo VI.   La fijación se hace por empaquetamiento del seno maxilar, fijación interna o por osteosíntesis con alambres.

 METODOS DE REDUCCIÓN

 A.      ABORDAJE INTRAORAL

 Descrito por keen (1909).  Se puede utilizar una sonda uretral Nº  22 modificada o un elevador de seldin al cual se marcan los centímetros para asegurar la buena colocación. 

 Se hace una incisión horizontal  de 15 mm en el vestíbulo a nivel  de 1º y 2º molar.  Si la incisión se hace posterior  o lateralmente, puede ocurrir herniación de la bolsa adiposa al sitio quirúrgico.  La incisión se hace de modo que permita extenderse adelante en caso de necesitar abordar el seno.   Con un disector se levanta el periostio lateral a la pared del seno maxilar y se lleva posterior y superiormente debajo del proceso zigomático del maxilar y el cuerpo del zigoma.  Se crea una vía para introducir el instrumento elevador y se ejerce presión en dirección lateral  y superior sin apoyarse en el maxilar o los dientes.   La mano opuesta hace contrapresion con la palma en la zona  parietal y los dedos palpando la reducción en el borde inferior  y lateral de la órbita. 

 En algunos casos es necesario fijación directa de las fracturas a las superficies anterior o lateral del cigoma o del borde orbitario, lo cual se puede hacer por el abordaje intraoral  con alambre  o con placas de mini fragmentos.

 Si hay conminución se puede utilizar reducción abierta por incisión en la cola de  la ceja o por elevación a través del seno utilizando balones o empaquetamiento de gasa.

 B.      REDUCCIÓN ABIERTA DEL BORDE ORBITARIO LATERAL

 Primero se debe palpar el borde lateral de la órbita para localizar la fractura.  Existe una proyección ósea normal, a la que se adhieren  la fascia temporal, en la superficie postero lateral  del proceso frontal del zigoma; que se confunde con la fractura.

 La sutura frontocigomática es el sitio de fractura y está superior a la proyección ósea.

 Se lleva la incisión en 3 capas hasta periostio.  Luego  se hace otra incisión para levantar la fascia temporal del borde postero-lateral del proceso frontal del zigoma y del proceso zigomático del hueso dental; se eleva el periostio y se expone la concavidad del aspecto anterior  de la fosa temporal; abriendo un canal para colocar el instrumento que eleva  la superficie posterior del CCM y la superficie medio arco.  Se hacen perforaciones  a lado y lado de la fractura dirigidas posterior y medialmente hasta  salir al lado de la fosa temporal.  Se levanta el CCM colocando el elevador en la superficie posterior del cigoma, fraccionando lateral y superiormente.   El alambre a través de las perforaciones ayuda a alinear el segmento también se palpa el borde infraorbitario para comprobar la reducción.  Luego se entorcha  el alambre y se sutura por planos.

 ABODAJE DEL PARPADO INFERIOR (Subcilar)

 Piso de la órbita, se hace la incisión en el borde inferior  de las pestañan  del párpado inferior, se diseca el tejido blando subcutáneo, se separan las  fibras del músculo orbicular, llegando al borde infraorbital.

Se puede mover los tejidos blandos medial o lateralmente logrando explorar todo el borde infraorbitario y el piso.  Se incide al periostio en el borde peri orbitario y se lleva el tejido  peri orbitario.

 Se eleva el globo y el piso orbitario.  Si hay fractura blow out, se eleva la herniación  y se coloca un implante, hueso liofilizado, hueso de la pared  anterior del seno o del proceso coronoides, o material aloplástico como teflón o silastic.

 Se perfora el implante  con agujeros para permitir fijación por fibrosis a través de las perforaciones y para permitir intercambio de fluidos.

 Antes de suturar  se hace la prueba de tracción del globo para  ayudar a soltar el atrapamiento  muscular.  Se sutura el implante al periostio del borde infraorbitario con  catgut 30 no se  necesita suturar las fibras del músculo orbicular.  Se sutura piel con nylon o polietileno 5 ceros.

 En las fracturas blow out  no deben pasar más de 14 días entre la herida y la cirugía para evitar diplopía y enoftalmus.

 D.      REDUCCIÓN ABIERTA Y OSTEOSINTESIS

 Se hace por dos incisiones, una lateral a la cola de la ceja y la otra subciliar siguiendo las líneas de las arrugas.

 Se hace primero la incisión y el abordaje de la ceja como ya se explicó.   Luego de exponer la fractura en la región frontocigomática, se hace  la incisión subciliar, antes de intentar llevar el hueso.   Se pasa el elevador a través de la incisión de la ceja hasta llegar a la superficie temporal del cigoma con la palma  de la mano sobre la prominencia zigomática y los  dedos  en el borde inferior, se manipula el cigoma a posición hacia arriba, anterior y lateral.  Luego se hacen perforaciones con una fresa a lado y lado de la fractura.  Se pasa el alambre a veces es necesario usar ganchos de hueso para elevar y sostener los fragmentos mientras se fijan con alambre.

 Se pasa a explorar el piso de la órbita y a reconstruirlo como ya se indicó.  Si es posible se puede colocar un punto de osteosíntesis con alambre y se procede a suturar las incisiones por planos.

 E.      METODO DE GULLIES O ABORDAJE TEMPORAL

 Descrito por Gullies, Kilner y Stone en 1927. Se utiliza para reducir fracturas impactadas o las de varias semanas de evolución.  Se afeita el cabello en la región temporal y se hace  una incisión de 2 cms en la dirección de las líneas de la piel, por encima y detrás de la línea del cabello.  Se incide  piel u tejido subcutáneo y las 2 capas de la fascia temporal hasta el músculo temporal.  Se desliza un elevador entre la fascia temporal y el músculo, yendo hacia la fosa temporal por debajo de la superficie del cigoma.  Se ejerce palanca contra una compresa que actúa como fulcrum y se guía el cigoma a posición, palpando con las otras  manos las estructuras a través de la piel,  finalmente sutura por planos.

 F.      ABORDAJE A TRAVES DEL SENO

 Se utiliza para reducir fracturas conminutas  del CCM o fracturas blow out.

 En las últimas fracturas se trata de elevar el piso orbitario desplazado desde el seno a una posición anatómica, de tal modo que no diseca el periostio orbitario y los fragmentos  del piso orbitario se mantienen en contacto con el periostio de soporte.

 Se hace el abordaje de caldwell-luc a través de una incisión que abarca mucosa y periostio en la región surco yugal en vecindad con la fosa piriforme nasal.   La incisión se hace por encima de la encía adherida. Se eleva el colgajo  para exponer  el agujero infraorbitario y el borde inferior del piso orbitario.

 En este momento se puede reducir  la fractura pro fuera del seno.  Luego se logra acceso al antro elevando los fragmentos de la fractura en la pared anterior, o haciendo una perforación a través del hueso, de 2 CMS de longitud, con fresa, cincel y martillo o un osteótomo.   Si los fragmentos se levantan con el periostio, no se deben retirar.

Se irriga el seno maxilar con solución salina  y luego se aspira todo el contenido.  Se puede palpar con un dedo el piso de la órbita para explorarlo.  Es probable lograr continuidad del piso por manipulación manual.

 Para mantener la reducción de la fractura se puede utilizar una tira de gasa de 1 m. de longitud que  contenga bacitracina, bálsamo del perú o un producto similar.  Se coloca la gasa y se saca 1 extremo por la incisión intraoral o por las narinas a través de niñazo antrostomía; la cual se puede  hacer con una pieza hemostática curva entrando oralmente  y saliendo por el aspecto anterior del seno y las narinas, finalmente se sutura.

 A los 10  14 días se inicia la descomposición gradual del antro removiendo 1/3  de la gasa.  Los otros 2/3 se remueven en días alternos. La antrostomía se cerrará sólo en dos o tres semanas.

 Los balones antrales y las sondas de foley ejercen igual fuerza en todas las direcciones dentro del antro y pueden ejercer mucha presión en las áreas débiles.  Por lo general el balón se infle con 30 cc de aire o agua y se deja por 10 días.

Trauma de Maxilar Superior y Estructuras Asociadas

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TRAUMA DEL MAXILAR SUPERIOR Y ESTRUCTURAS ASOCIADAS

 Por:  Doctor Pablo Emilio Correa E.

 ETIOLOGÍA

 Por su posición en el tercio medio de la cara, el maxilar superior está protegido por la mandíbula que es más prominente, los cigomáticos, los huesos nasales y el hueso frontal.  Por esta razón, las fracturas mandibulares y malares son más comunes que las del maxilar superior.

 Rowe y Killey  (1955)  dan una relación de 1 a 4; así como Converse y Kasanjian  (1959).

 La violencia interpersonal produce más fracturas mandibulares del complejo cigomático – maxilar y nasales; mientras que los accidentes automovilísticos son causa más frecuente de fracturas de maxilar superior.

 Neal y otros  (1978 J. Med. Assoc)  en 403 pacientes con heridas faciales reportaron que el 71% se asociaban con accidentes automovilísticos.

 Turvey T.  (1977 J. Oral surg.) en 593 pacientes con muchos tipos de fracturas faciales de tercio medio encontró:

 69% complejo cigomático – maxilar

32% nasales

21% tipo Lefort

9% arco cigomático

5% dento alveolares

4% fracturas Blou Out

 El 50% de éstas fueron por accidentes automovilísticos.

 Las fracturas maxilares causadas por violencia interpersonal típicamente son fracturas cerradas que comprometen uno o varios huesos faciales, pero con daño mínimo de tejidos blandos.

 Los accidentes por vehículos de motor producen una variedad amplia de lesiones.  La desaceleración rápida empuja la cara contra el choque o la cabrilla dando fracturas complejas con minutas que comprometen todo el tercio medio.  Los vidrios y metales astillados producen heridas avulsivas de tejidos blandos de la cara y cavidad oral, completando el cuadro para obstrucción aérea.-  En este tipo de accidentes también se presentan, por lo general, heridas en otras partes del cuerpo.

 Las heridas por arma de fuego del maxilar por lo general son el resultado de intentos de suicidio, violencia civil y militar, dando heridas avulsivas, penetrantes de lado a lado con pérdida de hueso y tejido blando.

 Las fracturas maxilares en general ocurren más frecuentemente en población joven;  con mayor incidencia en el grupo de 20 a 30 años;  tres veces más en hombre que en mujeres.  En niños menores de 12 años las fracturas maxilares son raras ya que éstos son más elásticos, menos neumatizados y más protegidos por la mandíbula y el hueso frontal.  Las causas más frecuentes son accidentes automovilísticos, caídas y abuso físico.  En ancianos las fracturas maxilares son menos frecuentes que en jóvenes y por lo general, son el resultado de caídas.  Se complican porque la mayoría de estos pacientes son edéntulos.

 CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

 El maxilar superior y los huesos faciales asociados forman el tercio medio del esqueleto facial.  El límite inferior es el plano oclusal y el posterior es la unión esfenoetmoidal y el proceso pterigoides.  Los huesos que forman el tercio medio facial son:  nasal, lacrimal, cigomático, palatino y maxilar que son dobles y el vómer; etmoides y esfenoides son impares.

 El maxilar superior es el hueso principal que forma parte de la órbita, la cavidad nasal, los senos paranasales y el paladar duro.  Está formado por cuatro procesos frontal, cigomático, palatino y alveolar.  El cuerpo está socavado por el seno maxilar de aspecto piramidal con base en la pared nasal lateral y ápice hacia el cuerpo del cigoma.

 El tercio medio recibe innervación de la segunda rama del trigémino.  Los ramos a los dientes pasan a través de la pared externa del hueso.  El nervio infraorbitario pasa a través del canal infraorbitario, debajo del piso de la órbita, para innervar los tejidos blandos del párpado inferior, las mejillas, el aspecto lateral de la nariz y el labio superior.  La rama palatina innerva la mucosa palatina.  El nervio nasopalatino pasa anteriormente en la mucosa del septum bilateralmente y a través del foramen incisivo para innervar la mucosa palatina anterior.

 El esqueleto facial medio está hecho para resistir las fuerzas verticales de la masticación y se refuerza por seis pilares verticales, 3 a cada lado llamados canino, cogomático y pterigoideo, que transmiten las fuerzas verticales de los dientes y las distribuyen sobre un área amplia en la base del cráneo.  El pilar canino se origina de la eminencia canina del proceso alveolar, pasa superiormente reforzado el borde piriforme lateral y luego continúa a través el proceso frontal del maxilar al reborde supraorbital.

 El pilar cigomático se origina en la cresta cigomático alveolar y se extiende arriba hacia el cigoma donde se divide en dos ramas.  La anterior asciende a lo largo del reborde lateral de la órbita hacia la mitad lateral del reborde  surpraorbital y la posterior va a lo largo del arco cigomático hacia el hueso temporal.  El pilar pterigoideo está formado por el proceso pterigoides que está unido al maxilar por intermedio del hueso palatino.  Estos pilares luego son reforzados superiormente por los rebordes orbitarios superior e inferior, ya por los procesos alveolar y palatino.

 Las fuerzas traumáticas aplicadas al maxilar se distribuyen a la base del cráneo a través de estos pilares; son efectivos para resistir las fuerzas verticales, pero las fuerzas dirigidas perpendicularmente producen disyunciones del maxilar.

 CLASIFICACIÓN

 En 1901 René Le Fort, de París, reportó su experimento clásico produciendo fracturas del maxilar superior en una serie de cadáveres.  Al variar el grado y dirección de los golpes, Le Fort encontró que las fracturas se podían clasificar de acuerdo al nivel más alto de la fractura.

 Le Fort I – Fractura Horizontal o tipo Guéring

 Es el tipo de fractura más frecuente; empieza en el reborde piriforme lateral, va horizontalmente sobre los ápices de los dientes, pasa por debajo de la unión cigomático maxilar, cruza la unión pterigomaxilar y pasa a través de ambas láminas pterigoideas a nivel o por debajo de la fisura pterigomaxilar.  El septum nasal cartilaginoso se separa de la espina nasal anterior extendiéndose la fractura a través de la base del vómer.

 El desplazamiento del maxilar depende de la dirección del golpe.  Si es un golpe intenso sobre la cara, puede desplazar el maxilar superior hacia atrás.  En la fractura a bajo nivel no hay desplazamiento muscular.  Si el nivel es más alto , las inserciones del músculo pterigoideo están incluidos en el fragmento libre movido hacia atrás y abajo en la parte posterior, dando mordida abierta anterior.  Muchas fracturas no están desplazadas.  El maxilar desplazado será móvil, pero si el hueso está impactado no se mueve.  El diagnóstico se hace por la maloclusión.

 Le Fort II – Fractura Piramidal

 El patrón geométrico de los bordes de la fractura semeja una pirámide.  Empieza en la parte más débil del puente nasal debajo o a nivel de la sutura frontonasal y pasa bilateralmente a través del proceso frontal del maxilar, a través de los huesos lacrimales hasta la cresta anterior del canal nasolacrimal.  Se dirige abajo lateral y anteriormente a través del aspecto más anterior del piso de la órbita, cruza el reborde orbitario inferior a lo largo de la pared anterior cruzando la fisura pterigomaxilar y a través de la lamina pterigoidea.

 También se puede presentar fractura de la base del cráneo con compromiso de los nervios craneales, principalmente el Motor Ocular Externo y el Facial.  El signo de Battle es característico de las fracturas de la base del cráneo, se presenta 24 horas luego del trauma y consiste en equimosis en la línea de la arteria auricular posterior en el área mastoidea.

 Le Fort III – Fractura Transversa o Disyunción Craneofacial

 Se presenta separación completa de los huesos faciales de sus uniones craneales, ocurre a través del piso de las suturas cigomáticofrontal, frontomaxilar y frontonasal; a través del piso de las órbitas y del etmoides y del esfenoides con separación completa de todas las estructuras del esqueleto mediofacial.  El maxilar puede permanecer adherido a sus articulaciones nasal y cigomática, pero todo el tercio medio facial queda suelto del cráneo y suspendido solo por tejidos blandos.

 También se presenta combinaciones de los tres tipos de fracturas maxilares y los tres pueden estar en el mismo paciente ya sea unilateral o bilateralmente.

 Las fracturas que  parten sagitalmente l maxilar y el paladar son menos comunes, pero se pueden ver solas o en combinación con otras fracturas.

 TRATAMIENTO DE EMERGENCIA

 Los principios del cuidado de emergencia son:  establecer la vía aérea, controlar la hemorragia y tratar las heridas asociadas.

 1.      Establecer la vía aérea

 El primer paso en el manejo de la vía aérea es succionar la boca y la orofarínge con un succionador de alto volumen.  Se revisa la boca por si hay dientes avulsionados o partidos o aparatos protésicos desplazados, los cuales se retiran para prevenir aspiración.  Si la lengua está edematizada y bloque la vía aérea, se debe traccionar con una gaza para inspeccionar la orofaringe con coágulos y laceraciones en la base de la lengua.   Luego se debe succionar la cavidad nasal con una sonda delgada; si es necesario se puede colocar un tubo nasoendotraqueal, o en su defecto un tubo oroendotraqueal, previos a una traqueotomía.

 2.      Control de la Hemorragia

 Por lo general la hemorragia no es un problema con las fracturas de maxilar superior, generalmente el sangrado viene de la nariz y pasa a la cavidad por la nasofarínge.  El sangrado profuso proviene generalmente de las arterias palatina descendente o de la esfenopalatina que son ramas de la arteria maxilar superior.  El control se hace por medio de taponamiento nasal anterior y si es necesario se hace también el taponamiento posterior que se deja por 24 horas y posteriormente se retiran para prevenir infección.

 3.      Tratamiento de heridas asociadas

 Luego de controlar la vía aérea permeable y el sangrado, se determina si existen otras heridas o injurias que puedan comprometer la vida del paciente.  Por ejemplo, no se deben tomar estudios radiográficos externos de cráneo o de la cara a menos que se descarte compromiso de vértebras cervicales.  El cierre de laceraciones faciales se puede retrasar hasta por 24 horas  (Baker y Schultz 1975 clin. Plast. Surg)  y el tratamiento de fracturas faciales puede esperar hasta 7 a 10 días.

 Cuando la condición general del paciente lo permita, se pueden tomar impresiones de alginato si se requiere confeccionar férulas y con anestesia local se hace fijación intermaxilar temporal para darle mayor bienestar al paciente, controlar la hemorragia, disminuir la contaminación de fracturas compuestas y favorecer la cicatrización temprana de la mucosa.

 TRATAMIENTO DEFINITIVO

 Los objetivos del tratamiento de las fracturas maxilares son restablecer las funciones de la cavidad oral con los dientes en una oclusión normal y la corrección de la deformidad facial.

 La clave para reducir las fracturas maxilares es llevar los dientes a su oclusión previa.  Cuando el paciente es edéntulo, las prótesis o las férulas quirúrgicas determinarán la reducción y estabilización.

 No se puede aplicar un solo patrón o método de tratamiento a todos los pacientes ya que las injurias mediofaciales producen una formación amplia de patrones de fracturas.  Sin embargo los principios para el tratamiento de fracturas son:  Reducción de los fragmentos y estabilización o mantenimiento de los fragmentos en la posición inmovilizada.

 El método de tratamiento preferido es el más simple que satisfaga los principios de reducción de fracturas y que produzca los mejores resultados.

 CONSIDERACIONES PREVIAS

 Cuando se requiera confeccionar férula quirúrgica se debe tratar de tomar impresiones previas a la cirugía y si es posible, antes del cierre primario de las laceraciones.  En los casos en que haya hipometría bucal o trismus se puede tratar de hacer bajo anestesia local.  Si esto no es posible, se toman intraoperatoriamente.  Se secciona el modelo por el sitio de las fracturas y se unen determinando la oclusión previa, sobre la cual se construye la férula.

 Solo se deben retirar los dientes fracturados que no se puedan restaurar, los incluidos que se hayan desplazado al sitio de  fractura y los restos radiculares no restaurables.

 En el acto quirúrgico primero se debe inspeccionar la cavidad oral buscando dientes perdidos, prótesis, cuerpos extraños como fragmentos de vidrio o metal, avulsiones óseas y tejidos blandos lacerados.  Se lava la cavidad oral con solución salina o solución antiséptica.  No se usa agua oxigenada pues puede producir enfisema subcutáneo.  En general se deben mantener todos los tejidos lacerados a menos que sean obviamente no vitales.  Las heridas faciales se lavan pero su cierre se hace luego de completar los procedimientos intraorales.

 Si una laceración intraoral se va a usar para obtener acceso para una reducción abierta, su cierre se hace luego de la reducción de la fractura.  Las laceraciones gingivales y de la mucosa se cierran con sutura absorbible tres o cuatro ceros.  Las laceraciones linguales se cierran antes de la fijación intermaxilar.

 Cuando hay fractura dentoalveolar se va a usar férula, se reduce manualmente y se mide ésta hasta lograr ajuste adecuado.  Se retira, se pasan los alambres de fijación, se coloca y se fija.  Cuando se emplean arcos, se colocan flojos hasta que se logra la oclusión final.  También pueden estar partidos en el sitio de la fractura, para permitir manipulaciones menores.

 Reducción de la fractura maxilar

 En la fractura Le Fort I no desplazadas, se logra la reducción con simple fijación maxilo mandibular.   Cuando hay desplazamiento se hace la reducción por manipulación manual; se puede traccionar por medio de un alambre unido al arco superior en la zona anterior o dos en la zona bicúspide.

 Se puede ayudar por medio de elásticos traccionantes.  Las fracturas Le Fort II y III se reducen de igual manera o por medio de fórceps para traccionar.  Una vez hecha la maniobra, se confirma la reducción palpando la unión frontonasal y el reborde orbitario inferior.  En la Le Fort III también se palpa la unión frontomalar.

 Fijación esquelética y reducción abierta

 La fijación esquelética se hace a través de alambres de suspensión, osteosíntesis con alambres o con placas de minifragmentos.  Está indicada cuando la reducción cerrada de la fractura y la fijación maxilomandibular no logra reducir y estabilizar la fractura.

 Kuepper y Harrigan  (1977 J. Oral Surg. Vol 35)  en una revisión de tratamiento de 112 fracturas de maxilar superior reportaron éxito utilizando fijación intermaxilar sola en 100% de fracturas Le Fort I, 89% de Le Fort II y 83% de Le Fort III.  Los sitios utilizados para colocar suspensión con alambre, placas de comprensión o alambre de  osteosíntesis son:  Espina nasal anterior, reborde piriforme lateral, reborde orbitario inferior, soporte cigomático y unión frontomaxilar.

 En los casos en que no se puede hacer fijación maxilomandibular, por ejemplo en edéntulos con dentaduras o férulas no disponibles, está contraindicado el uso de alambres de suspensión.  Se utiliza alambres de osteosíntesis o placas óseas.

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