CIRUGÌA DE TRAUMA DEL MAXILAR SUPERIOR Y ESTRUCTURAS ASOCIADAS

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TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL TRAUMA DEL MAXILAR SUPERIOR Y ESTRUCTURAS ASOCIADAS

 Por:     Doctor Pablo Emilio Correa Echeverri

            Cirujano Maxilofacial

 ETIOLOGÍA

 Por su posición en el tercio medio de la cara, el maxilar superior está protegido por la mandíbula que es más prominente, los cigomáticos, los huesos nasales y el hueso frontal. Por esta razón las fracturas mandibulares y malares son más comunes que las del maxilar superior.

Rowe y Killey (1955) dan una relación de uno a cuatro. Así como Converse y Kasanjian (1959).

La violencia interpersonal produce más fracturas mandibulares, del complejo cigomático maxilar y nasales; mientras que los accidentes automovilísticos son causa más frecuente de fracturas de maxilar superior.

Neal y otros en 1078 en el Journal of Medical Association en un estudio en 403 pacientes con heridas faciales reportaron que el 71% se asociaban con accidentes automovilísticos.

Turvey, T. 1977 en el Journal of oral surgery en 593 pacientes con varios tipos de fracturas faciales de tercio medio encontró:

 69%    Complejo cigomático-maxilar

32%    Nasales

21%    Tipo Le Fort

9%      Arco cigomático

5%      Dentoalveolares

4%      Blow out

 El 50% de estas fueron por accidente automovilístico.

Las fracturas de maxilares causadas por violencia interpersonal típicamente son fracturas cerradas que comprometen uno o varios huesos faciales pero con daño mínimo de tejidos blandos.

Los accidentes por vehículos de motor producen una variedad amplia de lesiones. La desaceleración rápida empuja la cara contra el choque o la cabrilla dando fracturas complejas, conminutas que comprometen todo el tercio medio. Los  vidrios y metales astillados producen heridas avulsivas de tejidos blandos de la cara y cavidad oral completando el cuadro para que se pueda presentar obstrucción aérea. En este tipo de accidentes también se presentan generalmente heridas en otras partes del cuerpo.

Las Heridas por arma de fuego del maxilar por lo general son el resultado de intentos de suicidios, violencia civil y militar, dando heridas avulsivas, penetrantes de lado a lado con pérdida de hueso y tejido blando.

Las fracturas maxilares en general ocurren más frecuentemente en población joven con mayor incidencia en el grupo de 20 a 30 años. Tres veces más en hombre que en mujeres. En niños menores de 12 años las fracturas maxilares son raras, ya que los tejidos son más elásticos, menos neumatizados y más protegidos por la mandíbula y el hueso frontal. Las causas más frecuentes son accidentes automovilísticos, caídas y abuso físico.

En ancianos las fracturas maxilares son menos frecuentes que en jóvenes y por lo general son el resultado de caídas. Se pueden complicar por que muchos de estos pacientes son edéntulos

  CONSIDERACIONES ANATOMICAS

 El maxilar superior y los huesos faciales asociados forman el tercio medio del esqueleto facial. El límite superior es una línea transversal que pasa a través de las uniones frontocigomática, fronto maxilar y fronto nasal; el límite inferior es el plano oclusal y el posterior es la unión esfenoetmoidal y el proceso pterigoides. Los huesos que forman el tercio medio facial son: nasal, lacrimal, cigomático, palatino y maxilar que son dobles y el vómer, etmoides y esfenoides que son impares.

 El maxilar superior es el hueso principal  y forma parte de la órbita, la cavidad nasal, los senos paranasales y el paladar duro. Está formado por cuatro procesos que son frontal, cigomático, palatino y alveolar. El cuerpo está socavado por el seno maxilar de aspectos piramidal con base en la pared nasal lateral y ápice hacia el cuerpo del cigoma.

El tercio medio recibe innervación de la segunda rama del trigémino. Los ramos a los dientes pasan a través de la pared externa del hueso. El nervio infraorbitario pasa a través del canal infraorbitario debajo del piso de la órbita para innervar los tejidos blandos del párpado inferior, las mejillas, el aspecto lateral de la nariz y el labio superior. La rama palatino innerva la mucosa palatina. El nervio nasopalatino pasa anteriormente en la mucosa del septum bilateralmente y a través del forámen incisivo para innervar la mucosa palatina anterior.

El esqueleto facial medio está hecho para resistir las fuerzas verticales de la masticación y se refuerza por 6 pilares verticales, 3 a cada lado, llamados canino, cigomático y pterigoideo, que transmiten las fuerzas verticales de los dientes y las distribuyen sobre un área amplia en la base del cráneo. El pilar canino se origina de la eminencia canina del proceso alveolar, pasa superiormente reforzando el borde piriforme lateral y luego  continúa a través del proceso frontal del maxilar al reborde supraorbital.

El pilar cigomático se origina en la cresta cigomáticoalveolar y se extiende arriba hacia el cigoma donde se divide en dos ramas, una anterior que desciende a lo largo del reborde lateral de la órbita hacia la mitad lateral del reborde supraorbitario y otra posterior que va a lo largo del arco cigomático hacia al hueso temporal. El pilar pterigoideo está formado por el proceso pterigoides que está unido al maxilar por intermedio del hueso palatino. Estos pilares luego son reforzados superiormente por los rebordes orbitarios superior e inferior y por los procesos alveolar y palatino.

Las fuerzas traumáticas aplicadas al maxilar se distribuyen a la base del cráneo a través de estos pilares. Son efectivos para resistir las fuerzas verticales, pero las fuerzas dirigidas perpendicularmente a estos pilares producen disyunciones del maxilar.

 CLASIFICACION

 En 1901 René le Fort de París reportó su experimento clásico produciendo fracturas del maxilar superior en una serie de cadáveres. Al variar el grado y dirección de los golpes, le Fort encontró que las fracturas se podían clasificar de acuerdo al nivel mas alto de la fractura.

 FRACTURA LE FORT  I – HORIZONTAL O TIPO GUERING

 Es el tipo de fractura más frecuente. Empieza en el reborde piriforme lateral, va horizontalmente sobre los ápices de los dientes, pasa por debajo de la unión cigomático – maxilar, cruza la unión pterigomaxilar y pasa a través de ambas láminas pterigoideas a nivel o por debajo de la fisura pterigomaxilar. El septum nasal cartilaginoso se separa de la espina nasal anterior extendiéndose la fractura a través de la base del vómer.

El desplazamiento del maxilar depende de la dirección del golpe. Si este es intenso sobre la cara, puede desplazar el maxilar superior hacia atrás. En la fractura a bajo nivel no hay desplazamiento muscular. Si el nivel es alto las inserciones del músculo pterigoideo están incluidas en el fragmento libre movido hacia atrás y abajo en la parte posterior, dando mordida abierta. Muchas fracturas no están desplazadas. El maxilar fracturado será móvil, pero si el hueso está impactado no se mueve y el diagnóstico se hace por la maloclusión.

 FRACTURA LE FORT II O PIRAMIDAL

 El patrón geométrico de los bordes de la fractura semeja una pirámide. Empieza en la parte más débil del puente nasal debajo o a nivel de la sutura fronto nasal y pasa bilateralmente a través del proceso frontal del maxilar, a través de los huesos lacrimales hasta la cresta anterior del canal nasolacrimal. Se dirige abajo lateral y anteriormente a través del aspecto mas anterior del piso de la órbita, cruza el reborde orbitario inferior a través o cerca del agujero infraorbitario y luego inferiormente a  lo largo de la pared anterior del antro. Sigue por debajo del cigoma y se extiende por la tuberosidad cruzando la fisura pterigomaxilar y a través de la lámina pterigoidea.

También se puede presentar fractura de la base del cráneo con compromiso de los nervios craneales, principalmente el motor ocular externo y el facial. El signo de Battle es característico de las fracturas de la base de cráneo, se presenta 24 horas luego del trauma y consiste en equimosis en la línea de la arteria auricular posterior en el área mastoidea.

 FRACTURA LE FORT II – TRANSVERSA O DISYUNCION CRANEOFACIAL

 Se presenta separación completa de los huesos faciales de sus uniones craneales, ocurre a través de las suturas cigomático frontal, fronto maxilar y fronto nasal: a través del piso de las órbitas y el etmoides y esfenoides con separación completa de todas las estructuras del esqueleto mediofacial. El maxilar puede permanecer adherido a sus articulaciones nasal y cigomática, pero todo el tercio medio facial queda suelto del cráneo y suspendido solo por tejidos blandos.

También se presentan combinaciones de los 3 tipos de fracturas maxilares y los 3 pueden estar presentes en el mismo paciente ya sea uni o bilateralmente.

Las fracturas que parten sagitalmente el maxilar y el paladar son menos comunes, pero se pueden ver solas o en combinación con otras fracturas.

 TRATAMIENTO DE EMERGENCIA

 Los principios de cuidado de emergencia son: establecer la vía aérea, controlar la hemorragia y tratar las heridas asociadas.

 Establecer la vía aérea

El primer paso en el manejo de la vía aérea es succionar la boca y la orofarínge con un succionador de alto volumen. Se revisa la boca por si hay dientes avulsionados o partidos o aparatos protésicos desplazados, los cuales se retiran para prevenir aspiración. Si la lengua está edematizada y bloquea la vía aérea, se debe traccionar con una gasa para inspeccionar la orofarínge del coágulos y laceraciones en la base de la lengua. Luego se debe succionar la cavidad nasal con una sonde delgada, si es necesario se puede colocar un tubo nasotraqueal o en su defecto un tubo oroendotraqueal, previos a una traqueotomía.

 Control de la hemorragia

Por lo general la hemorragia no es un problema con las fracturas del maxilar superior, generalmente el sangrado viene de la nariz y pasa a la cavidad oral por la nasofarínge. El sangrado lento puede provenir de bazos del septum nasal o de los vasos anteriores y posteriores del etmoides. El sangrado profuso proviene por lo general de las arterias palatina descendente o de la esfenopalatina que son ramas de la arteria maxilar superior. El control se hace por medio de taponamiento nasal anterior y si es necesario se hace también el taponamiento posterior que se deja por 24 horas, retirándose para prevenir infecciones.

 Tratamiento de heridas asociadas

Luego de controlar la vía aérea permeable y el sangrado, se determina si existen otras heridas o injurias que puedan comprometer la vida del paciente. Por ejemplo no se deben tomar estudios imagenológicos extensos de cráneo o de la cara a menos que se descarte compromiso de vértebras cervicales. El cierre de laceraciones faciales se puede retrasar hasta por 24 horas (Baker y Schultz 1975 Clin. Plast. Surg.) y el tratamiento de fracturas faciales puede esperar hasta 7 a 10 días.

Cuando la condición del paciente lo permita se toman impresiones de alginato si se requiere confeccionar férulas y con anestesia local se hace fijación intermaxilar temporal para darle mejor bienestar al paciente, controlar la hemorragia, disminuir la contaminación de fracturas expuestas y favorecer la cicatrización temprana de la mucosa.

 TRATAMIENTO DEFINITIVO

 Los objetivos del tratamiento de las fracturas de los maxilares son restablecer las funciones de la cavidad oral con los dientes en un oclusión normal y la corrección de la deformidad facial.

La clave para reducir las fracturas maxilares es llevar los dientes a su oclusión previa. Cuando el paciente es edéntulo, las prótesis o las férulas quirúrgicas determinarán la reducción y estabilización.

No se puede aplicar un solo patrón o método de tratamiento a todos los pacientes ya que las injurias mediofaciales producen una formación amplia de patrones de fracturas. Sin embargo los principios para el tratamiento de fracturas son: reducción de los fragmentos, inmovilización o fijación de los fragmentos y estabilización o mantenimiento de los fragmentos en la posición inmovilizada,

El método de tratamiento preferido es el más simple que satisfaga los principios de reducción de fracturas y que produzca los mejores resultados.

 CONSIDERACIONES PREVIAS

 Cuando se requiera confeccionar férula quirúrgica se debe tratar de tomar impresiones previas a la cirugía y si es posible, antes del cierre primario de laceraciones. En los casos en que haya hipometría bucal o trismus se puede tratar de hacer bajo anestesia local. Si esto no es posible, se toman intraoperatoriamente. Se secciona el modelo por el sitio de las fracturas y se unen determinando la oclusión previa, sobre la cual se construye la férula.

Solo se deben retirar los dientes fracturados que no se puedan restaurar, los incluidos que se hayan desplazado al sitio de fractura y los restos radiculares no restaurables.

En el acto quirúrgico primero se debe inspeccionar la cavidad oral buscando dientes perdidos, prótesis, cuerpos extraños como fragmentos de vidrio o metal, avulsiones óseas y tejidos blandos lacerados. Se lava la cavidad oral con solución salina o solución antiséptica. No se usa agua oxigenada pues puede producir enfisema subcutáneo. En general se deben mantener todos los tejidos lacerados a menos que sean obviamente no vitales. Las heridas faciales se lavan pero un cierre se hace luego de completar los procedimientos intraorales.

Si una laceración intraoral se va a usar para obtener acceso para una reducción abierta, su cierre se hace luego de la reducción de la fractura. Las laceraciones gingivales y de la mucosa se cierran con sutura absorbible tres o cuatro ceros. Las laceraciones linguales se cierran antes de la fijación intermaxilar.

Cuando hay fractura dentoalveolar y se va a usar férula, se reduce manualmente y se mide esta cuando ajuste, se retira, se pasan los alambres de fijación, se recoloca la férula y se fija. Cuando se usan arcos se colocan flojos hasta que se logra la oclusión final. También pueden estar partidos en el sitio de la fractura par permitir manipulaciones menores.

 REDUCCION DE LA FRACTURA MAXILAR

 En la lefort I no desplazada se logra la reducción con la simple fijación maxilomandibular. Cuando hay desplazamiento se hace la reducción por manipulación manual; se puede traccionar por medio de un alambre unido al arco superior en la zona anterior o dos en la zona de bicúspides. Se puede ayudar por medio de elásticos traccionantes. Las fracturas le fort I y II se reducen de igual manera o por medio de forceps para traccionar. Una vez hecha la maniobra se confirma la reducción palpando la unión frontonasal y el reborde orbitario inferior. En la lefort II también se palpa la unión fronto malar.

 FIJACION ESQUELETIDA Y REDUCCION ABIERTA

 La fijación esquelética se hace a través de alambres de suspensión, osteosíntesis con alambres o  utilizando placas de minifragmentos. Está indicada cuando la reducción cerrada de la fractura y la fijación maxilomandibular no logran reducir y estabilizar la fractura.

Kuepper y Harrigan 1977 (J.Oral Surg. Vol. 35) en una revisión del tratamiento de 112 fracturas de maxilar superior reportaron éxito utilizado fijación intermaxilar sola en 100% de fracturas le fort I, 98% de le fort II y 83% de le fort II. Los sitios utilizados para colocar suspensión con alambre, placas de compresión o alambres de osteosíntesis son ENA, reborde piriforme lateral, reborde orbitario inferior, soporte cigomático y unión fronto maxilar.

En los casos en que no se puede hacer fijación maxilomandibular, por ejemplo en pacientes edéntulos que utilizan dentaduras o que no tienen posibilidad de confeccionar férulas, está contraindicado el uso de alambres de suspensión. Se utiliza alambres de osteosíntesis o placas óseas.
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