CIRUGÍA DE TUMORES ODONTOGÉNICOS

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TRATAMIENTO DE TUMORES ODONTOGÉNICOS

 DR. PABLO EMILIO CORREA E.

 Al descubrir una lesión en cavidad oral, es necesario realizar un examen cuidadoso de las áreas  al rededor de la misma, incluyendo los nodos linfáticos regionales.  Los puntos más importantes a ser evaluados son:

 1.         Localización anatómica

           Se debe establecer el sitio de ubicación y el tejido comprometido incluyendo epitelio, tejido conectivo submucoso o subcutáneo, músculo, tendón, nervio, hueso, vasos sanguíneos y glándulas salivales.  Si es posible se debe tratar de establecer la posible causa como por ejemplo el trauma asociado, hábitos, aparatos protésicos, etc.

2.         Características físicas de la lesión

            Se debe describir en términos claros y concretos por ejemplo: Bulla, erosión, mácula, pápula, nódulo, placa, pústula, úlcera o vesícula.

3.         Tamaño y aspecto

4.         Única o múltiple

5.         Superficie

            Puede ser brillante, lobulada o irregular

6.         Color

7.         Limites bien o mal definidos

8.         Consistencia de la lesión a la palpación

            Se describe como blanda, dura, firme, o lobulada

9.         Presencia de Fluctuación

10.      Presencia de pulsación

11.      Compromiso de nodos linfáticos

12.      Apariencia Radiográfica

           Luego de  establecer los pasos anteriores el odontólogo debe hacer un diagnóstico diferencial.  Las lesiones de origen traumático iniciales no deben ser tratadas quirúrgicamente, sino eliminando la fuente de irritación.  El seguimiento por 10 ó 14 días puede verificar el origen del trauma luego de retirado éste.  Luego de este período de seguimiento se establece si ha habido mejoría  o no.  En el último caso, se considerará la necesidad de la biopsia.

 INDICACIONES DE BIOPSIA

1.        Lesión que dura más de 2 semanas sin causa conocida

2.        Lesión inflamatoria que no responde a tratamiento luego de 10 a 14 días

3.        Cambios hiperqueratósicos persistentes en tejidos superficiales

4.        Tumefacción persistente debajo de tejido normal

5.        Cambios inflamatorios de causa desconocida que persiste por períodos largos

6.        Lesiones que interfieren con la función normal

7.        Lesiones óseas no identificadas que aparecen en radiografía de rutina

8.        Lesión con características de malignidad

 CARACTERISTICAS DE MALIGNIDAD

1.        Eritroplasia

2.        Ulceración

3.        Lesión que persiste más de 2 semanas

4.        Lesión de crecimiento rápido

5.        Sangrado a la manipulación suave

6.        Induración

7.        Lesión fija o estructuras adyacentes

  

Carcinoma epidermoide

 La extensión local del carcinoma depende de la anatomía del tejido comprometido, el tumor se extiende infiltrando o Comprimiendo los tejidos vecinos. Hay tres tipos de crecimiento: vegetante, infiltrante y ulcerado.

 El inicio suele ser superficial o submucoso cuando se origina en glándulas salivares menores y no compromete la mucosa en este caso. La invasión al músculo es frecuente y ocurre temprano, se extiende por planos faciales y musculares a distancia. Puede invadir el periostio, aunque el hueso actúa como una barrera a la propagación, de tal modo que se desvía hacia zonas de menor resistencia. Pueden producir huella en el hueso sin invadirlo. La invasión ósea es tardía. Es frecuente la diseminación a lo largo del trayecto de un nervio a través de los espacios perineurales. Otro camino natural es siguiendo las fascias y los espacios anatómicos.

Los carcinomas de cabeza y cuello tienden a dar metástasis a ganglios linfáticos regionales, más que por vía hematógena. Mientras haya más vasos linfáticos en el tejido afectado, más posibilidades habrá de compromiso de ganglios linfáticos. Las metástasis a distancia son raras, suelen ser tardías y posteriores al compromiso linfático, los principales órganos comprometidos son pulmones, hígado y el esqueleto. Los sitios que desarrollan metástasis a distancia con mayor frecuencia son la lengua, la hipo faringe y la nasofaringe.

Evaluación

Empieza con una historia clínica completa con todos los detalles que puedan aportar luces al diagnóstico temprano. La exploración física incluye inspección y palpación detalladas. Es necesario ordenar estudios complementarios como radiografías simples y gamma grafías óseas. La tomografía computarizada presenta muy buena definición ósea y es útil para detectar invasión ósea precoz. La resonancia nuclear magnética posee mejor capacidad para diferenciar los tejidos blandos y se considera superior a la TC.

Es muy importante detectar la profundidad de infiltración, que se hace clínicamente por palpación digital y en la lengua evaluando la anquilosis y movilidad lingual. Los ganglios linfáticos cervicales se evalúan a través de una palpación cuidadosa del cuello con el paciente sentado y relajado, incluso con una leve flexión del cuello hacia delante y hacia el lado a explorar, relajando la musculatura, el explorador se ubica de pié detrás del paciente sentado, palpando bilateralmente para establecer comparación. Se evalúa tamaño, consistencia y movilidad.

Estadíos: se establecen para ayudar en la planificación del tratamiento, en el pronóstico y en el seguimiento posterior.

El sistema TNM permite describir la extensión anatómica y se basa en 3 componentes: T tumor primario, N metástasis linfáticas y M metástasis a distancia.

La adición de números al lado de las letras indica la mayor o menor extensión.

Tratamiento

Se determina de acuerdo a los estadíos TNM. Las bases del tratamiento han sido cirugía y radioterapia combinadas. Los pacientes con patología localizada son minoría, pero los resultados con la terapia a 5 años son del 70 al 90%. La supervivencia a 5 años en pacientes con tumores avanzados pero resecables va de 10 al 60%.

La cirugía consiste en resección radical que incluye la extirpación completa de la lesión y ciertos márgenes de seguridad.

Manejo Quirúrgico de Tumores de los Maxilares

Diagnóstico clínico

Se basa en la identificación de signos y síntomas que permitan formular una sospecha diagnóstica.

Clínicamente los procesos que afectan al esqueleto facial se manifiestan de forma similar, suelen ser asintomáticos inicialmente y se encuentran por análisis radiográficos de rutina. Se caracterizan por su crecimiento lento, no infiltrante, invaden estructuras vecinas produciendo reacción perióstica, reabsorción radicular y compromiso de partes blandas. Es característico el compromiso de nervios periféricos con sensación de dolor.

Radiología

El diagnóstico radiológico es complejo por la amplia variedad de lesiones óseas que existen, su relativa rareza y la ausencia de patrones radiológicos. Rara vez se puede establecer un diagnóstico con certeza; sin embargo la radiología y los datos clínicos en conjunto si orientan hacia un tipo de patología concreta.

Las lesiones benignas se caracterizan por ser bien delimitadas con bordes escleróticos. Los patrones apolillados y permeativos reflejan procesos agresivos y suelen verse en tumores malignos. Los bordes son poco definidos, hay infiltración de estructuras vecinas. La presencia de masa de tejidos blandos alrededor de la lesión indica que hay compromiso extraóseo.

Técnicas: se utiliza radiografías peri apicales para el diagnóstico de patología dentaria y peri dentaria. Las radiografías extraorales más utilizadas son PA(posteroanterior) de cráneo, lateral de cráneo, water´s y Rx. Panorámica. Otros estudios imagenológicos más especializados son la topografía computarizada y la resonancia nuclear magnética.

Las 3 modalidades de manejo de tumores maxilares son enucleación, resección marginal o en bloque y resección compuesta con vaciamiento ganglionar.

1.         Enucleación  y/o curetaje

           Es la remoción local de un tumor por medio de la instrumentación directa sobre la lesión.  Se utiliza en lesiones benignas.

2.         Resección Marginal o en bloque

           Es la remoción de un tumor incidiendo en los tejidos alrededor del tumor de tal modo que se retira el tumor sin entrar en contacto con él.  Se considera marginal cuando no se afecta la continuidad del hueso.  La resección en bloque se hace cuando se remueve una porción completa del maxilar.  Se utiliza en tumores benignos de comportamiento más agresivo y requieren márgenes de tejido sano para disminuir la posibilidad de recurrencia.

3.        Resección compuesta

           Cuando se hace eliminación del tumor junto con hueso, tejidos blandos adyacentes y nodos linfáticos regionales vecinos.  Se utiliza en tumores malignos puede ser necesario complementar el tratamiento con radioterapia y/o quimioterapia.

Además de los quistes, las lesiones óseas más comunes que puede encontrar el odontólogo son de naturaleza inflamatoria o neoplasias benignas.  Sin embargo a veces se presentan lesiones más agresivas y se deben usar varios factores para determinar el tipo de terapia más adecuado.

Los factores más importantes son:  agresividad de la lesión, localización de la lesión, su limitación al hueso, la duración y los posibles métodos de reconstrucción luego de la cirugía.

Agresividad de la Lesión

El diagnóstico histológico identifica y dirige el curso del tratamiento.  Debido al amplio rango de comportamiento de las lesiones orales, el pronóstico se relaciona más con el diagnóstico histológico que indica el comportamiento esperado.

Localización Anatómica

Puede cambiar el pronóstico cuando se  complica la escisión quirúrgica  por su ubicación; un tumor benigno no agresivo en un área inaccesible como la fisura pterigo maxilar, presenta un problema quirúrgico; igual pasa con una lesión agresiva que en un sitio fácilmente accesible como la zona anterior de la mandíbula ofrece un mejor pronóstico.

Maxilar superior vs. Inferior

Tumores adyacentes al seno maxilar y la nasofaringe pueden crecer asintomáticos hasta alcanzar gran tamaño, complicando el pronóstico.

También se debe considerar la proximidad del tumor a estructuras neurovasculares y dientes pues se debe tratar de preservarlos.

Cuando sea posible el borde inferior mandibular se deja intacto para mantener la continuidad; esto se logra mediante resección marginal.  Pero en algunas ocasiones puede ser mandatoria la resección parcial mandibular.

Una lesión intra ósea agresiva pero confinada al interior del hueso sin perforar las corticales, tiene mejor pronóstico que la lesión invasiva de los tejidos blandos, la cual requiere un mayor sacrificio de tejidos sanos.

La meta de la cirugía consiste en erradicar la lesión y facilitar la reconstrucción y la función oral.

–  Enucleación  y/o Curetaje Maxilar:

La mayoría de los tumores con baja posibilidad de recurrencia pueden ser tratados con enucleación y/o curetaje.

Se incluye la mayoría de los tumores odontogénicos como: 

Odontomas

Fibroma ameloblástico

Fibroodontoma ameloblástico

Quistes odontogénicos calcificantes y queratinizantes

Tumor odontogénico adenomatoide

Cementoblastoma y

Fibroma osificante  (cementificante)  central.

Técnica:  Es la misma descrita para los quistes, aunque se puede necesitar procedimientos adicionales como seccionar masas calcificadas con fresas en los odontomas, cementomas, etc.

Tumores Tratados con Resección Marginal o Parcial

Cuando se sabe que la lesión es agresiva por la biopsia o por el comportamiento clínico o es de tal consistencia que la remoción por enucleación y/o curetaje pueden ser difíciles, se utiliza la resección con adecuados márgenes óseos. 

Este tratamiento se utiliza en: 

Ameloblastoma

Fibromixoma odontogénico

Tumor de pindborg

Tumor odontogénico escamoso y

Odontoma ameloblástico.

Técnica:  Como principio general se debe incluir 1 cm de márgenes óseos alrededor de los límites radiográficos de la lesión.  Si esto se puede lograr dejando el borde superior mandibular intacto, es preferible.   La reconstrucción  se limita a  reemplazar el hueso perdido, incluyendo el alvéolo.

Cuando la lesión está cerca del borde inferior mandibular, se incluye espesor total en el espécimen afectando la continuidad.  La reconstrucción en este caso es más difícil ya que los fragmentos remanentes se deben asegurar en la adecuada relación uno a otro restaurando función y simetría.

Se practica un colgajo mucoperióstico de espesor total descubriendo el hueso a ser removido.  Se utiliza sierra o fresas para cortar el hueso en los sitios planeados y se remueve el segmento.  Cuando el tumor ha perforado corticales e invadido tejidos adyacentes.  Es necesario sacrificar una capa de tejido blando sano junto con el tumor; esto dificulta la reconstrucción porque puede que no quede suficiente tejido blando para cubrir el injerto óseo.

El espécimen removido se envía inmediatamente para estudio patológico.

Bibliografía:

1.  Peterson, Ellis y otros  Contemporary oral and maxilo facial surgery  St. Louis the C.V. Mosby en 1988

2.  Gordon W. Pedersen, Oral surgery  Philadelphia W.B. Sanders 1988

3.  Daniel M. Laskin Cirugía Bucal y Maxilofacial Buenos Aires, Ed. Médica Panamericana  1987

 4.   Raspall Guillermo Cirugía Maxilofacial  Madrid, Ed. Médica Panamericana  1997
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