ENFOQUE QUIRÚRGICO PROBLEMAS DE ATM

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ENFOQUE QUIRURGICO DE LOS PROBLEMAS DE A.T.M

 Por: Dr. Pablo Emilio Correa E.

 Clasificación

Ogus y Toller (1986), dos autores ingleses clasifican los desórdenes de ATM así:

1. Desórdenes comunes:

 

1. Disfunciones:  Síndrome de dolor y disfunción de ATM

Síndrome de dolor y disfunción miofacial

1. Degeneramiento interno de la articulación
2. Enfermedad degenerativa: Osteoartrosis

Osteoartritis

Osteocondritis

Osteoartropatía

4.         Trauma:  Fractura

                                      Dislocación

                                      Artritis traumática-sinovitis

1. Desórdenes raros:

 

1.         Inflamatorios:       Infección (secundario a trauma del oído medio o estructuras adyacentes)

            Artritis reumatoidea

            Artritis psoriática

            Enfermedades de depósito de cristales

1. Anquilosis (por trauma, infección o proceso inflamatorio)
2. Congénitos y del desarrollo (síndrome de primero y segundo arco branquial, Pierre Robin, Treacher Collins, aplasia, hipoplasia, hiperplasia)
3. Neoplasia (osteotoma-condroma.condrosarcoma)

 Definiciones

Degeneramiento interno de la ATM: es una relación anormal del menisco articular con el cóndilo mandibular, la fosa y la eminencia articular.

 Por lo general el disco se desplaza en una dirección anteromedial y puede haber asociada a perforación de la adherencia posterior del menisco.

Desplazamiento meniscal con reducción: el menisco está desplazado en la posición de boca cerrada pero se reduce (click) a una relación normal del cóndilo mandibular, la fosa y la eminencia articular, durante la apertura o la protrusión.

 Desplazamiento meniscal sin reducción: en la posición de boca cerrada el menisco está desplazado y no reduce a una relación normal con el cóndilo mandibular, la fosa y la eminencia articulares durante los movimientos mandibulares ( puede haber bloqueo).

 Perforación: el menisco está desplazado y hay un agujero en los tejidos de adherencia posterior.

 Clicking: sonido o ruido articular.

 Clicking recíproco: clicking durante el movimiento de cierre (retrusión) que está precedido de un click durante la apertura (protrusión).

 Crépito: sonido múltiple de carraspeo (raspar).

 Es importante establecer el diagnóstico diferencial de los signos y síntomas del paciente para distinguir  una enfermedad de la otra.  A pesar de la extensa investigación básica y clínica aún hay confusión al considerar el diagnóstico diferencial de los problemas de la ATM.  Con respecto al manejo quirúrgico se debe hacer el diagnóstico diferencial entre degeneramiento interno y el dolor y disfunción miofascial.  Ambos son conceptos amplios y generales que a su vez se pueden subdividir en entidades.

 La consideración diagnóstica principal es distinguir los pacientes en los que los signos y síntomas son causados por degeneramiento interno, de los que tienen alteraciones causadas por dolor y disfunción miofascial, es decir distinguir los problemas causados por desórdenes articulares de los causados por desórdenes musculares.

 La cirugía rara vez ayuda en los problemas musculares; sin embargo ambos desórdenes pueden estar juntos.

 Historia: en la historia de la enfermedad actual se debe incluir una descripción completa de los síntomas del paciente en orden cronológico, qué tanto le afecta la enfermedad.  Si ha recibido tratamiento previamente y como reaccionó frente a él.  Se debe describir el dolor, ruido articular, medir la apertura bucal, molestias asociadas y características del paciente.

 Quejas específicas

Dolor: es la queja más generalizada, mientras más agudos sean los síntomas será más probable que el problema se pueda manejar con terapias simples.

 Cuando el dolor es por degeneramiento interno el paciente generalmente señala el área articular como el sitio más doloroso.  En el desorden muscular se describen áreas difusas siguiendo las distribuciones musculares.

 La frecuencia es importante ya que el degeneramiento articular se caracteriza por dolor constante.  El dolor puede variar de intensidad pero está presente todo el tiempo por lo general.

 En los desórdenes musculares el dolor es cíclico y puede variar la intensidad.

 El degeneramiento interno por lo general presenta un dolor que es menor en la mañana y pero en las tardes o noches.

 En los desórdenes musculares el dolor es pero en la mañana, lo que indica actividad muscular nocturna específicamente bruxismo.  El dolor articular se agrava más que el muscular por función mandibular como morder, masticar y habla excesiva.

 Ruido: Es importante reconocer que el ruido articular ocurre frecuentemente entre pacientes asintomáticos y que en ausencia de dolor o disfunción, es una queja menos significativa.  También se debe tener en cuenta que pacientes con desorden muscular pueden tener ruido articular coincidente que no está relacionado con la queja principal.

 Los pacientes con degeneramiento interno casi siempre tienen o han tenido ruido, el cual se presenta como clicking y crepitación.

 En presencia de clicking, se debe determinar cuando ocurre: si es todo el tiempo, en la mañana o al comer, cuando solo está en la mañana, se relaciona con bruxismo nocturno.  También se considera si es doloroso.  En el degeneramiento interno hay por lo general aumento del dolor antes del click y disminución después del mismo.  Se debe establecer en que momento del movimiento de apertura ocurre.  Si es inicial, intermedio o tardío, ya que son de mejor pronóstico los clicking iniciales.

 Se considera que la crepitación representa enfermedad avanzada y resulta de movimientos a través de superficies irregulares.  Los pacientes con degeneramiento interno típicamente relatan haber tenido clicking, luego de un período sin ruido y finalmente un ruido áspero o triturante.  La crepitación indica perforación del menisco o de sus inserciones especialmente cuando hay cambios radiológicos degenerativos.

 Rango de movimiento: la limitación de movimientos es una queja común y se presenta en dos formas que pueden estar a la vez: en apertura y/o lateralidad cuando el menisco está desplazado anteriormente y no reduce a una posición normal durante la apertura, el paciente puede tener una apertura limitada (bloqueo) y cuando es intermitente la mandíbula súbitamente se detiene o traba.  Si hay dolor, en este momento se hace más fuerte.  El paciente puede desbloquear la mandíbula relajando los músculos masticatorios o moviendo la mandíbula de alguna manera y algunos pacientes tienen que aplicar presión sobre el aspecto lateral del cóndilo.  El bloqueo intermitente puede ocurrir en cualquier momento pero parece ser más frecuente al despertarse o al comer.  Cuando es al despertar indica bruxismo nocturno.

 El bloqueo permanente está precedido por un período de clicking progresivo y bloqueo intermitente.  El paciente no puede abrir porque algo está “trabado” en la ATM.

 La limitación de apertura secundaria a desorden muscular por lo general no aparece bruscamente.  El paciente describe una sensación de tirantez opuesta a la sensación de bloqueo.

 Otros problemas

Cefalea: se presenta con frecuencia en ambas patologías.  Los pacientes con degeneramiento interno se quejan de cefalea del lado afectado, pero no hay un patrón específico de diagnóstico, empíricamente se considera que la cefalea asociada con degeneramiento interno parece ser más vascular.

 Otalgia: es frecuente y se presenta como dolor de oido, tinitus y mareo.  Este dolor no se considera un diagnóstico específico.

 Dolor en cuello y hombro: también se presenta con frecuencia y no son diagnósticos específicos.  Reflejan un desorden muscular más generalizado.

 También es importante investigar la presencia de eventos importantes en la vida del paciente que puedan afectar su respuesta a las enfermedades, como muerte de un familiar, divorcio, líos jurídicos o enfermedad.  Se observa si hay signos y síntomas de depresión como pérdida de interés en la familia, trabajo, sexo y/o la vida.

 Examen Físico

ATM: se debe palpar ambas articulaciones lateralmente y a través del conducto auditivo externo.  Cuando hay problema intra-articular por lo general se manifiesta al palpar ambos aspectos, la molestia a la palpación puede ser leve, moderada o severa.

 La apertura máxima mandibular normal es de 50mms, la protrusiva y la lateralidad extremas es de 10mm  la apertura normal es recta y simétrica.  En el degeneramiento interno puede haber desviación en la apertura, limitación o ambos.  Cuando hay clicking la mandíbula se desvía hacia el lado del ruido hasta que ocurre y luego vuelve a la línea media; cuando hay bloqueo, se presenta limitación de apertura con desviación hacia el lado afectado, igual ocurre en protrusiva.

 Los pacientes con desórdenes musculares pueden tener limitación de la apertura y desviación al lado afectado. Generalmente la desviación no ocurre en protrusiva no hay limitación de movimientos de lateralidad. Los movimientos determinados de estiramiento aumentan en dolor, en la inserción del temporal o en la cincha pterigomaseterina y no dentro de la articulación.

 Se debe palpar y auscultar ambas articulaciones buscando presencia de ruidos.  El clicking recíproco es la forma más común de ruido articular en los pacientes con degeneramiento interno.  Este término se refiere al cliking durante el cierre (retrusión) que va precedido por click en la apertura.  La posición se determina midiendo el ruido que ocurre en un momento de la apertura.

 No todos los clicking representan desplazamiento meniscal, cuando el clik ocurre en apertura y cierre en la misma posición, indica desviación en la forma, generalmente una irregularidad de la eminencia articular.  La presencia de ruidos articulares puede indicar degeneramiento meniscal; pero no se puede suponer automáticamente que sea la causa de los problemas del paciente sin otra evidencia.

 Músculos Masticatorios

Se debe observa si hay asimetrías o hipertrofia muscular.  En la palpación muscular se observa presencia de debilidad, fasciculaciones, espasmos y puntos gatillo.  La debilidad muscular moderada o severa sugiere desorden muscular o al menos un componente muscular.  Además de los músculos masticatorios, se observa la región cervical cuando el paciente relata dolor.

Dientes y Oclusión

Se debe descartar fuentes de dolor odontogénico.  Se observa fascetas, dolor y movilidad que son evidencia de bruxismo.  La ausencia de hallazgos oclusales es diagnóstico de degeneramiento meniscal.

 Para determinar las fuentes de dolor puede ser útil, bloqueos de diagnóstico en las áreas dolorosas.  La inyección de anestesia en el espacio superior debe eliminar o disminuir significativamente el dolor del paciente, si el origen es articular.  Si el dolor no se afecta, lo más probable es que la articulación no sea el origen del dolor y el paciente no se beneficiará de la intervención quirúrgica.  En los músculos también se puede infiltrar anestesia sin vasoconstrictor con fines terapéuticos y de diagnóstico.

 Los procedimientos especiales de diagnóstico como técnicas de imagenología o artroscopia pueden confirmar el diagnóstico o hacerlo más específico.

Patología Quirúrgica del Menisco Desplazado

Cuando el menisco articular se desplaza, generalmente se localiza en una posición anterior y medial al cóndilo mandibular cuando el cóndilo se encuentra en la fosa.  Cuando esto ocurre habrá cambios tisulares directos e indirectos en las otras estructuras de la ATM.  Se alterarán directamente los ligamentos cóndilo-meniscales, el músculo pterigoideo lateral, el fluido y tejido sinovial, la adherencia retrodiscal, el fibrocartílago articular y la cápsula articular.  Habrá alteraciones indirectas en los otros músculos de la masticación y en el aporte sanguíneo a la porción intracapsular del cóndilo.  También se puede alterar la oclusión.

Cambios en el Menisco

Los principales son alteraciones de longitud, grosor, flexibilidad y vascularidad.  Dependiendo de la longitud y localización del desplazamiento, estos cambios estructurales pueden ser mayores o menores en cada paciente, ya que no todos los desplazamientos son completos.  El menisco o la porción de este que está desplazado, perderá el mecanismo normal de compresión contra las otras superficies articulares y estas áreas tendrán comprometida la nutrición sinovial.  Por lo tanto, habrá un cambio de estructura firme pero flexible a una que se hace progresivamente más fibrótica y no flexible.  De este modo, el menisco tiene una mayor dificultad para adaptarse a las superficies adyacentes para la recaptura.  Además, el menisco se hará más corto y grueso en las partes desplazadas.

 Una vez que se alcanza cierto espesor crítico, se oblitera el mecanismo de nutrición del fluido sinovial de las capas más profundas del menisco; como respuesta habrá proliferación neovascular de los capilares superficiales de los tejidos retrodiscales hacia la superficie superior del menisco.  A medida que el menisco se engrosa y acorta, habrá un clicking más fuerte y eventualmente un bloqueo anterior del menisco desplazado.  Una vez que el menisco pierde su configuración para el espacio que le es disponible, habrá una mecánica inestable y no podrá regresar a la alineación normal sobre el cóndilo.

Cambios de ligamento y músculo

Cuando el menisco se desplaza en uno o ambos polos del cóndilo, el ligamento cóndilo-meniscal pierde su integridad y se hace más laxo.  Este ligamento es frágil y la cicatrización del colágeno dura varios meses por lo tanto es difícil que cicatrice volviendo al estado normal.  Cuando el menisco se desplaza  en dirección medial, el ligamento cóndilo-meniscal puede ser empujado hacia la parte funcional lateral del cóndilo y la carga compresiva de este tejido produce perforación.  En el desplazamiento meniscal hay alteración mecánica de la porción del músculo pterigoideo lateral que se inserta en las porciones desplazadas y habrá acortamiento permanente de los elementos del tejido conectivo del músculo y como este no se extiende por completo, sus fibras hace atrofia por desuso con reemplazo fibroso del músculo normal.  El efecto total es que el músculo mantiene el menisco desplazado anteromedialmente.

 Los otros músculos de la elevación mandibular también pueden sufrir contractura o atrofia fibrosa.  Es más probable que ocurra cuando hay bloqueo y se restringe la apertura mandibular por varias semanas.  Estos cambios pueden ser reversibles con ejercicios de estiramiento.

Cambios Sinoviales

Son tres.

• Hay desarrollo de efusión y sobreproducción de fluido sinovial, que se debe a aumento en el volumen intracasular a medida que el menisco estira la cápsula más anteriormente por el aumento del volumen intracapsular, hay hipertrofia de los tejidos intra-articulares.
• Hay tendencia de la sinovial a hipertrofiarse que se manifiesta con proyecciones vellosas largas hacia los espacios articulares o con mayor crecimiento de las hojas sinoviales sobre las superficies articulares.
• Hay tendencia a desarrollarse condromalasia porque el flujo sinovial no penetra normalmente la superficie articular.  Esta superficie rugosa de fibrocartílago tiende a adherirse a los tejidos adyacentes inflamados.  Hay una mayor tendencia a adherencia entre los tejidos retrodiscales y el fibrocartílago de la fosa.

 

Cambios en el Tejido Retrodiscal

Si el menisco se mantiene desplazado, se producen cambios estructurales mayores en esta zona.  El tejido se hipertrofia para expandirse hacia el vacío creado por el desplazamiento meniscal.  Inicialmente el espacio es llenado por sangre que penetra de la red vascular, pero luego de días o semanas habrá hipertrofia de la grasa retrodiscal y elementos de tejido conectivo;  lo cual actúa como una fuerza hidráulica contra la banda posterior del menisco y al hacerlo puede crear una mayor desplazamiento anterior.  Funcionalmente la adherencia retrodiscal no está hecha para soportar fuerzas articulares compresivas y el paciente usa menos la articulación o si la articulación continúa sobrecargada, la adherencia retrodiscal puede adelgazarse y perforarse.  A medida que se desarrollan adherencias de cualquier parte del espacio intra articular, el menisco finalmente estará bloqueado sin reducirse hacia la fosa.

Cambios en la Cápsula

La cápsula se distorsiona por los tejidos herniados y desplazados.  Como la adherencia retrodiscal se hipertrofia, tiende a herniarse posteriormente alrededor de la cápsula, lo cual la desplaza más anteriormente, igual sucede en el polo medial, cuando el disco también está desplazado en esta área.  Si el menisco está desplazado horizontalmente sin doblez, la cápsula se estira o comprime anteriormente y sufre contractura fibrosa.

Cambios en el Aporte Sanguíneo

El cóndilo mandibular tiene un volumen importante de tejido óseo dentro del espacio capsular que depende de vasos perforantes terminales desde el espacio medular.  La porción extracapsular del cóndilo deriva en parte el aporte vascular del periostio y en parte de vasos perforantes desde las adherencias musculares.  El cóndilo intracapsular solo depende de los vasos que penetran desde los haces superiores e inferiores del músculo pterigoideo lateral; por lo tanto hay mayor tendencia a desarrollar necrosis avascular.

 Para el desarrollo de la necrosis avascular inicialmente hay edema que puede ser no clínicamente significativo, pero si persiste habrá menos aporte vascular en la médula del cóndilo y después de días o semanas el aporte vascular del cóndilo se disminuye desarrollando la necrosis.  Luego hay respuesta neurovascular en la médula con aumento de la presión inramedular, lo que produce intenso dolor.

 Hay crecimiento de tejido fibroso y como se ha perdido soporte debajo de la corteza, puede haber colapso localizado al microfracturarse la cortical por la presión.  Como el fibrocartílago deriva sus nutrientes de fluido sinovial, la superficie articular puede no mostrar deformidad, aunque se puede ver en tomografía, luego ocurre recalcificación con desarrollo de corteza esclerótica aplanada que es típica de la necrosis avascular.

Indicaciones para Cirugía de ATM: (AAOMS, 1984)

1. Desarreglo interno de ATM confirmado en artrografía
2. Evidencia de que los síntomas y hallazgos objetivos se deben a degeneramiento meniscal o artrosis
3. El dolor y/o la disfunción son de tal magnitud que constituye una incapacidad para el paciente
4. Terapia conservadora previa no exitosa que incluye placa oclusal, terapia física y terapia de comportamiento
5. Manejo previo de bruxismo, parafunción y otras condiciones médicas y/o dentales
6. Consentimiento del paciente, luego de conocer los pros y contras.

 La cirugía solo se hace en casos bien seleccionados.  En un estudio de la Universidad de Minessota menos del 10% de los pacientes con problemas de ATM necesitaron cirugía.

 Las principales técnicas quirúrgicas son: reparación menisco o plicatural, meniscopexia con o sin implante, eminectomía, procedimientos de remodelado óseo, menisectomía, cirugía artroscópica, etc.

Bibliografía

  

• Ogus, Hugh D. And Paul A.  Toller.  Common Disorders of the temporomandibular Joint, 2ª. Ed. Bristo, England, John Loright & R., Sons., 1986, 122 p.

 

• The Presidents Conference on the Examination, Diagnosis and Management of Temporomandibular Disorders.  Edited by Daniel Laskin and Others.  Published by the American Dental Association.  Chicago, Jue 1-4, 1982

  

• Diserderes of the TMJ I:  Diagnosis and Arthroscopy.  Oral and Maxillofacila Suergery Clinics of North America, vol. I (1):  Sept. 1989

 

• Disorders of the TMJ II:  Arthorotomy.  Oral and Maxillofacial Surgery Clinica of North America.  Vol. I (2), Dic. 1989

 

• Ficton, James R., Richard J. Kroening and Kate M. Hathaway.  TMJ and Cario-facial Pain:  Diagnosis and Management.  St. Lous.  I shiyaku Euro-America, Inc. 1988

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