EXAMEN FÍSICO DE ATM


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EXAMEN FÍSICO DE ATM

 Por: Dr. Pablo Emilio Correa E.

            A. Historia clínica

                         1. Datos personales

Incluyen información concerniente a nombre, dirección, teléfonos, fecha de nacimiento, médico tratante y nombre de otros colegas tratantes.1

                         2. Historia del dolor

Muy importante establecer el motivo de consulta y luego el orden cronológico de los hechos relacionados como la naturaleza del dolor. Se puede utilizar entrevista directa o cuestionario previo. El examen y la historia deben ser estandarizados. Se le debe pedir al paciente que describa el dolor en detalle, hechos desencadenantes, área específica dolorosa, si es profundo, superficial, agudo o crónico, frecuencia, si es constante o intermitente, si desaparece súbita o gradualmente. Esto con el fin de tratar de clasificar el dolor como neurogénico, miogénico o artrálgico.1

 Se debe identificar los patrones asociados al dolor tratando de ubicar si se produce a determinadas horas del día, por ejemplo si es matinal o si aumenta por la noche; si disminuye con la función en el día o si por el contrario la función lo incrementa. También si con el tiempo ha mejorado o empeorado. Que eventos hacen que aumente el dolor como masticar, hablar, el frío, así como épocas de mayor stress.1

 También se debe indagar sobre la presencia de hábitos parafuncionales como bruxismo, apretamiento, morderse los labios, comerse las uñas o llevarse objetos a la boca.1

 El paciente puede haber determinado la presencia de ruidos articulares tipo click, pop o crépito, si está presente de forma permanente y desde hace cuando.1

 Se debe establecer la historia de episodios de luxación o bloqueos previos y como han evolucionado con el tiempo; así como la presencia de cefaleas frecuentes, otalgias o tinitos.1

 El componente emocional se debe explorar a través de preguntas como hábitos de sueño, genio, dermatitis, gastritis o colitis. También se debe valorar la forma como el paciente aborda su problema, si lo considera como algo pasajero o si está demasiado preocupado por él, si se considera una persona estresada o tranquila y que tanto le afecta en su vida.1

 Algunos tipos de cefalea y dolor facial parecen correlacionarse con la presencia de un número de síntomas acompañantes y con algunos cambios en la personalidad, los cuales son importantes en pacientes con cefalea diaria crónica y desorden de dolor facial. Los pacientes con desordenes de ATM intracapsulares tienden a mostrar un menor prevalencia de síntomas acompañantes y un perfil de personalidad normal.7

                         3. Tratamientos previos

Se debe establecer que terapias ha recibido, desde el punto de vista farmacológico, de aparatología o de terapia física y como ha sido la respectiva evolución.1

 Cuando hay historia previa con el uso de placas se debe conocer por cuando tiempo la ha utilizado, como ha sido la respuesta a la misma y que tan frecuente han sido los controles respectivos. También la forma como fue confeccionada y el tipo de material utilizado. Igualmente es importante que el paciente traiga la placa y poder analizarla.1

 Dentro de los tratamientos previos se debe anotar si existe presencia de aparatos protésicos u ortodónticos. Si le han realizado exodoncias quirúrgicas traumáticas o tratamientos extensos en los que haya habido apertura máxima por mucho tiempo.1

                         4. Historia Médica

Se debe indagar la presencia de compromiso sistémico y de enfermedades que puedan tener manifestaciones en la ATM. También se debe incluir la presencia previa de accidentes automovilísticos o traumas, peleas o accidentes deportivos. Si le han realizado procedimientos quirúrgicos bajo anestesia general. Que tipo de medicación está tomando.1

 Existe una asociación entre la disfunción de origen articular y los síntomas de oídos, nariz y garganta, especialmente la sordera.3

             B. Examen clínico

Este examen específicamente recibe menos atención en los dientes y el periodonto y se enfoca más al estado de los músculos la articulación y los movimientos mandibulares.1

                         1. Palpación muscular

                                   a. Músculos masticatorios y  cervicales

Cada examinador debe desarrollar su propia secuencia de examen de manera que sea sistemático. Se recomienda hacer palpación simultánea de ambos lados. Se recomienda incluir los músculos temporales, el arco cigomático, los maseteros, vientre anterior del digástrico, la espina cervical, músculo trapecio, esternocleidomastoideo, pterigoideos medial y lateral y el proceso coronoides. Igualmente es importante la palpación del conducto auditivo externo durante los movimientos de apertura y cierre.1

                                    b. Resistencia muscular

Fueron establecidos por Friedman y Weisberg, no reemplazan la palpación muscular, son útiles para localizar el dolor y su uso no es mandatario para todos los pacientes. Se trata de ofrecer resistencia con la mano del examinador a los movimientos del paciente. Se utiliza en apertura, cierre, lateralidades, protrusión y retrusión.1

                         2. Puntos gatillo

 Un área gatillo miofascial es una zona pequeña, circunscrita y muy hipersensible en los tejidos miofasciales desde la cual se activa el sistema nervioso central para producir dolor referido. Es un signo clínico y no un síntoma, y el paciente puede no estar enterado de él. La zona de referencia es en la cual se produce el dolor, la hiperalgesia o el espasmo muscular. Esta aparece claramente graficada en los esquemas de Travell y Rinzler. El factor precipitante suele ser un movimiento que causa el estiramiento del músculo que contiene el área focal de dolor, el cual puede persistir luego del retiro del factor precipitante. 2

Factores precipitantes son trauma directo, exceso de ejercicio, frío, inmovilización, infarto de miocardio, stress. Factores predisponentes: tensión muscular crónica (movimientos repetitivos), fatiga general, infecciones agudas, foco de infección crónica, deficiencias nutricionales, lesión progresiva del sistema nervioso central, tensión nerviosa, menopausia e hipometabolismo con creatina en orina. 2

Hay un grupo de desordenes caracterizados por la presencia de un área de hipersensibilidad llamada zona gatillo, junto con la presencia de un síndrome de dolor específico, espasmo muscular, debilidad, agotamiento, limitación de movimiento o debilidad. Esta zona generalmente está localizada en uno de los músculos o en el tejido conectivo. Se han descrito varios síndromes de dolor miofascial, en los cuales el dolor está originado en varias escrtructuras  miofasciales.2

                         3. Auscultación

 Los sonidos han sido definidos como clicking, popping, grating (chirrido), crunching (crujido) y tipo velcro o crépito. El click recíproco usualmente no ocurre en el mismo punto en apertura y cierre, pero cuando está indica sospecha de osteofito, agrandamiento de la eminencia articular o desplazamiento meniscal y ocurre más frecuentemente en dirección anterior, medial o ambas, aunque también se han reportado desplazamientos laterales y posteriores. El click puede ocurrir al inicio, en el medio o al final de la apertura o en el cierre. Mientras mas cerca esté del final de la apertura, mas severo es el desplazamiento. Los hallazgos artrográficos  indican que no todos los clicking son necesariamente indicativos de desplazamiento meniscal con reducción, ni todos los pacientes con click tienen alterada la forma de las superficies articulares; la causa del click no está tan clara. El crépito se define como una sensación de carraspeo causada por el roce conjunto de superficies articulares o superficies sinoviales secas. También puede ser causada por detritos en la articulación o por presencia de poco líquido sinovial en las áreas articulares. 5

El crépito evidencia cambios en el contorno óseo, puede indicar osteoartrosis. Se recomienda establecer el ruido articular utilizando un estetoscopio.1

Los ruidos pueden ser más o menos significativos, de acuerdo a la presencia o ausencia de limitación de movimiento mandibular y dolor palpable o subjetivo en las estructuras vecinas. El clíking es el síntoma más común presente. Al hacer seguimiento a la población con click por 5 años se encontró que no hay progreso significativo a un degeneramiento interno mas avanzado. Algunos click pueden ser transitorios. Un seguimiento de 203 pacientes de un centro universitario de desordenes de ATM encontró que  126 (63%) de los pacientes que inicialmente tenían clic reportaron ausencia o disminución del ruido. Y 74 (36%) estaban sin cambios. El clicking puede ser eliminado, reducido o desparecer con el tiempo, sin necesidad de terapia. Otro estudio con un seguimiento a 3 años en 70 pacientes con clic recíproco encontró que el ruido permaneció igual en 71% de los pacientes y despareció en el 29% de los casos. Los ruidos articulares (clic y crépito) están presentes en el 15.2% de la población. No hay asociación entre los ruidos articulares y la maloclusión. El clicking y el crépito pueden estar presentes en pacientes a los que se les sospecha patología articular, sin embargo estos mismos ruidos pueden estar en articulaciones normales durante los movimientos mandibulares. El clicking en ausencia de otros síntomas no se considera importante; pero en presencia de otros síntomas sí puede serlo. El crépito en ausencia de otros síntomas puede ser importante, pero en presencia de otros síntomas es importante. En conclusión se debe tener cuidado al interpretar los ruidos articulares en ausencia de otros signos y síntomas.5

 Hay una gran discrepancia entre el diagóstico basado en función y el basado en la anatomía. Para el diagnóstico basado en la función no se necesita de técnicas sofisticadas de registro de movimiento condilar. Puede ser suficiente con un examen clínico cuidadoso. No se sabe cuales desplazamientos meniscales pueden desarrollar no reducción y bajo que condiciones esto puede ocurrir.6

                         4. Rango de movimiento

Se debe medir el rango de movimiento mandibular en apertura máxima y en lateralidad de ambos lados. La protrusiva se examina para establecer si está libre, desviada o con dolor.

El rango de apertura normal se considera entre 40 y 50 mm. medida entre los bordes incisales.

El rango de lateralidad se considera normal entre 8 y 12 mm. También se anota si hay desviación en el movimiento de apertura1

                        5. Bloqueo diagnóstico

 Ocasionalmente puede ser difícil localizar el sitio doloroso, se puede utilizar bloqueo diagnóstico cuando se desea confirmar la sospecha clínica. Bell y Kroening aconsejan inyecciones diagnósticas de anestesia local en el sitio doloroso para establecer su efecto. Se deben utilizar anestésicos sin vasoconstrictor (epinefrina) tipo mepivacaína, lidocaína o procaína. Se puede utilizar para inyección intra articular o intramuscular.1

                         6. Análisis oclusal

Se debe establecer la relación intermaxilar esquelética y dental, utilizando la clasificación de Angle. Así como anotar los cambios oclusales más importantes como extrusiones, mordidas cruzadas, prematuros e interferencias en las excursiones.1

                 c. Criterios diagnósticos

El RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) fue introducido en 1992 y se ha utilizado en investigaciones alrededor del mundo. Se ha hecho traducciones completas o parciales para estudios clínicos en Alemán, Finnlandez, Francés, Hebreo, Japonés, Español y Sueco. Se tienen versiones en Chino, Danés, Italiano, Koreano, Portugués y Rumano pero sin pruebas de campo aún. El RDC/TMD se recomienda como sistema modelo generalizable para investigar el diagnóstico y clasificación del dolor crónico. Ventajas: 1.Especificaciones documentadas y estandarizadas para el examen clínico. 2. Definiciones clara para las variables mayores como rango de movimiento, dolor a la palpación y ruidos articulares. 3. Confiabilidad demostrada. 4. Uso del sistema de eje dual uno del examen clínico y el otro del comportamiento psicológico.

Los estudios previos han demostrado que el componente del eje I tiene altos niveles de confiabilidad cuando se cumplen las especificaciones del examen clínico. Las mediciones psicológicas del eje II son útiles clínicamente para orientar hacia el plan de tratamiento sin entrar en el campo del diagnóstico psiquiátrico formal. El propósito del eje II es clasificar los pacientes en rangos de normal, moderado o severo de funcionamiento en síntomas y comportamientos que indican disturbio psicológico.13

 Estudio: Dworkin, Samuel F. y Linda LeResche. Research Diagnostic Criteria for temporomandibular disorders. J Craniomand Disord Facial Oral Pain. www.rdc-tmdinternational.org 1992;6:301-355. Versión en Español Universidad de Buffalo, New York. La versión en inglés es RDC/TMD, la cual es traducida como criterios diagnósticos para la investigación de los trastornos temporomandibulares CDI/TTM. Los criterios deben ser calibrados por los examinadores para que sean consistentes y homogéneos, para que la confiabilidad sea aceptable. Dworkin y colaboradores han desarrollado las guías y procedimientos para lograr la confiabilidad requerida. Las mediciones se hacen con los músculos en reposo, se registran en milímetros como dígito entero, aproximando los datos al menor valor.

Examen físico: El paciente se sienta en ángulo de 90 grados, el examinador usa guantes, si el paciente tiene prótesis de la deja puesta; las férulas y aparatos se remueven. Se tiene en cuenta si el paciente usa barba o aditamentos que interfieran con la palpación. El examen se hace en orden según la planilla.

El patrón de apertura se marca como recto, con desviación a la derecha o izquierda, en S o si tiene más de un patrón. El rango de apertura se mide de incisivo a incisivo y se clasifica como: no asistida sin dolor, apertura máxima no asistida (se anota si es dolorosa y su localización), y apertura máxima asistida (se anota si es dolorosa y su localización).

Se hace palpación de sonidos articulares con los dedos índices en la zona preauricular bilateral. La yema del dedo va anterior al tragus de la oreja. La boca abre y cierra 3 veces. Se tiene en cuenta los sonidos cero es ausencia, 1 es click preciso de corta duración, 2 es crepitación gruesa con sonido continuo en un período largo de tiempo, no es breve como el click, es el ruido de hueso sobre hueso, como moliendo una piedra contra otra y 3 es crepitación fina con sonido rechinante fino, continuo, en un período más largo durante apertura o cierre, es un sonido de frotamiento o crujido sobre una superficie áspera.

El click se registra en apertura, en cierre, recíproco reproducible (si se elimina en apertura y cierre desde protrusiva) y recíproco no reproducible  (cuando no puede ser reproducido en dos de tres movimientos mandibulares).

Se mide lateralidad derecha, izquierda y protrusiva, teniendo en cuenta si hay dolor y su ubicación. También se evalúa la presencia de clicking en protrusiva como reproducible y no reproducible.

La palpación de los músculos se hace usando la yema de los dedos índice y medio con presión de 2 libras extraoral y 1 libra intraoral. La mandíbula está en reposo sin contacto dental, con una mano se hace la palpación y con la otra se estabiliza la cabeza. Se anota presencia de dolor como leve, moderado o severo y la ausencia de dolor. Los sitios de palpación son fibras del músculo temporal posteriores, medias y anteriores, el masetero en su origen, cuerpo e inserción, en la región mandibular posterior (área entre ECMT y el borde posterior mandibular). Y en la región submandibular (Pterigoideo, suprahioideo y digástrico anterior).

La palpación articular se hace con 1 libra de presión digital en el polo lateral antes del tragus de la oreja y en la inserción posterior se hace con el dedo meñique intrameatalmente con los dientes en contacto oclusal.

La palpación intraoral se hace en el músculo pterigoideo lateral; el paciente abre la boca y mueve la mandíbula hacia el lado examinado; el dedo índice se coloca lateral al reborde alveolar sobre los molares superiores y se mueve el dedo distal, medial y hacia arriba haciendo la palpación. El tendón del temporal se palpa rotando el dedo índice hacia la apófisis coronoides y se le pide al paciente que abra un poco para mover el dedo hacia el borde anterior de la apófisis coronoides. Generalmente el pterigoideo lateral es el más sensible.

Cuestionario: el cuestionario para el paciente consta de 31 preguntas, algunas con subclases y permite establecer el diagnóstico como:

En el eje I se consideran 1. Trastornos musculares clasificados como dolor miofascial, dolor miofascial con limitación de apertura mandibular  o sin diagnóstico muscular.

2. El desplazamiento del disco se hace para cada articulación y puede ser con reducción, sin reducción con limitación de apertura, sin reducción sin limitación de apertura y sin diagnóstico articular.

3. Otras condiciones se clasifican como artralgia, osteoartritis, osteoartrosis y sin diagnóstico para este grupo.

En el eje II se clasifica el perfil de paciente como grado de dolor crónico (0-4), nivel de depresión (normal, moderado o severo), síntomas no específicos (normal, moderado o severo) y la limitación asociada al funcionamiento mandibular como respuestas positivas /sobre las preguntas contestadas.11

 Estudio: List, Thomas y Samuel F. Dworkin. Comparing TMD diagnoses and clinical findings at Swedish and US TMD centres using research diagnostic criteria for tempromandigular disorders. Volumen 10 Nº 3, 1996. De Linkoping, Suecia y U. De Washingtong, Seattle, USA. Los criterios diagnósticos para investigación de transtornos temporomandibulares (RDC/TMD research diagnostic criteria for tempromadibular disorders), originalmente desarrolados en USA se trasladaron a Suecia y se utilizaron para clasificar pacientes de ATM en diagnóstico físico (eje I) y dolor relacionado con malestar y estado psicológico (eje II).Fueron validados por los profesores Carlsson, Helkimo y Magnusson del instituto Jonkoping de Suecia. Se practicó un estudio piloto en 12 pacientes para confirmar para confirmar que la versión Sueca era entendible para los pacientes. Los objetivos fueron determinar si el traslado producía una medida de investigación diagnóstica útil clínicamente y reportar los hallazgos cuando se utiliza el RDC/TMD en comparaciones transculturales. Se compararon los resultados de Suecia con los de Estados Unidos. Se estudiaron 100 pacientes consecutivos, pero se excluyeron 5 con artritis reumatoidea y 13 menores de edad, quedando 82 pacientes en el estudio. 64 mujeres y 18 hombres. Resultados: Eje I: El desorden muscular (grupo I) fue el 76% de los pacientes; El desplazamiento discal (grupo II) estaba en 32 y 39% de los pacientes en articulaciones derecha e izquierda. El desorden de artralgia, artritis  o artrosis (grupo III) se encontró en  25 y 32% de las articulaciones derecha e izquierda. Eje II: del estado psicológico mostró que el 18% de los pacientes tenían valores severos de depresión;  y el 28% tenían altos valores de síntomas psíquicos no específicos. Se observó disfunción psicosocial en 13% de los pacientes  basados en grados de dolor crónico. Este resultado inicial sugiere que las guías RDC son útiles para ayudar a clasificar los pacientes de ATM y permite hacer comparaciones multicéntricas y multiculturales.

En Estados Unidos el mayor estudio longitudinal de población que el dolor de ATM tiene una prevalencia de 12% y los ruidos articulares el 25% de sujetos asintomáticos control. La principal causa de consulta de los pacientes de ATM es alivio de síntomas persistentes de dolor.

Se ha demostrado que la falta de acuerdo, aún en criterios diagnósticos simples, entre dos sistemas de diagnóstico comparables puede llevar a clasificar mal hasta un tercio de los casos. El sistema RDC/TMD usa examen clínico y registro de la historia con realidad demostrada científicamente para estudiar los signos de ATM, que incluyen de comportamiento, psicológicos y psicosociales. Desarrollado en la Universidad de Washington  Seattle. En 400.000 pacientes.9

 Estudio: Rantala, Mikko A. I. Y otros. Symptoms, signs, and clinical diagnoses according to research diagnostic criteria for temporomandibular disorders among Finnish Multiprofessional media personnel. Journal of orofacial pain.  Volumen 17 Nº 4, 2003 de la Universidad de Helsinki, Finlandia. El propósito es aplicar la versión Finlandesa del Eje I del RDC/TMD para establecer la frecuencia de síntomas, signos y subgrupos específicos de ATM, y estudiar la asociación entre el diagnóstico más común y características demográficas categóricas (género, edad, estado civil y tipo de trabajo). Se analizaron 1339 cuestionarios respondidos por empleados de una compañía Finlandesa radiodifusora de 30 a 55 años de edad y con por lo menos 5 años de antigüedad. 48% (241) fueron hombres. No hay estudios previos que utilicen los criterios en población que no sea paciente. Hubo una prueba piloto con tres examinadores y 16 pacientes. Resultados: El promedio de edad fue 46 años; el 73 % eran casados, 15% soleros y 12% divorciados, separados o viudos. El tiempo de trabajo fue de 40 horas semanales. El 14.9% sentía dolor en cara o mandíbula y el 9.1% sentía dolor con uno o más movimientos mandibulares. El diagnóstico de los criterios de RDC/TMD fue. Grupo I: 12.9% con dolor miofascial; 0.4% tenía dolor miofascial con apertura limitada. Grupo II: desplazamiento meniscal con reducción en la ATM derecha  en 9.1% y en la izquierda 10.8%. Grupo II: En las articulaciones derecha e izquierda hubo 0.4 y 0.8% de artralgia; 0 y 0.4% de osteoartritis y para osteoartrosis hubo 1.2% en ambos lados.  El 73 % de los sujetos no obtuvo diagnóstico de ATM basado en los criterios.  Se concluye que los criterios parecen ser de beneficio  para diagnosticar ATM entre el personal multiprofesional estudiado y se sugiere su uso entre poblaciones no pacientes.

Los hallazgos de signos, síntomas y diagnósticos son similares a lo que sugieren estudios previos. Los desórdenes musculares y el desplazamiento meniscal con reducción son los hallazgos más comunes de ATM; además son más frecuentes en mujeres que en hombres aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo sí las hubo para la presencia de dolor miofacial. El dolor miofascial  no estuvo asociado con desplazamiento meniscal con reducción. Tampoco se encontró asociación entre los diagnósticos y las características demográficas. Como edad, estado marital o tipo de trabajo.

Según Okeson transtorno temporomadibular es un término colectivo que comprende un número de problemas clínicos que involucran la musculatura masticatoria, las ATM y sus estructuras asociadas o ambos.

El dolor es el síntoma más común de ATM según Dworkin.10

 Estudio: Ferrando Maite, Yolanda Andreu y otros. Psychological variables and temporomandibular disorders: distress, coping, and personality. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod. 2004198:153-60.  De la Universidad de Valencia, España. El objetivo fue analizar las variables psicológicas de aflicción, personalidad y sustitución que se relacionan con el diagnóstico basado en los RDC/TMD. Se utilizó una muestra por conveniencia de 89 pacientes ( 77 mujeres – 12 hombres). No hubo imágenes de resonancia ni artrografías. La intensidad de dolor se midió con la escala de Likert de 0 a 6. Resultados: El multi análisis de varianza (MANCOVA) entre los grupos Muscular (47 pacientes), articular(42 pacientes) y control (100 pacientes), por un período de 6 meses, mostró que el grupo muscular difería del grupo control pues tenía mayores niveles de aflicción, ansiedad y depresión y menor uso de reinterpretación positiva y humor como estrategias de sustitución. El grupo articular también mostró mayor aflicción, menos reinterpretación positiva y un menor interés en la búsqueda de soporte social instrumental que el grupo control. Estaban presentes neurotismo y depresión en el grupo muscular, mientras que la concientización y autodisciplina estaban en el grupo articular. Se concluye que los pacientes con desorden temporomandibular tienen rasgos psicológicos diferentes al grupo control. Hay otras diferencias entre los grupos diagnósticos que deben ser consideradas para establecer el tratamiento de estos pacientes.12

 Carlsson señala que el 93% de la población general muestra alguna clase de desorden temporomandibular y del 5 al 13 % muestran clínicamente signos significativos como dolor o disfunción severa. Los factores etiológicos controversiales incluyen variables psicológicas, trauma agudo, enfermedad articular degenerativa, factores inmunológicos y variables de sobrecarga funcional mandibular. Son factores que dependen de cada caso. 12

 Estudio: Dworkin, Samuel F., Jeffrey Sherman y Lloyd Manci. Reliabilidy, validity and clinical utility of the research diagnostic criteria for temporomandibular disorders Axis II scales: depression, non-specific physical symptoms and graded cronic pain. Journal of orofacial pain. Volume 16 Nº 3, 2002. De las universidades de Washington y Búfalo. El propósito fue analizar la confiabilidad, validez y utilidad clínica de la depresión, los síntomas físicos no específicos y las escalas de clasificación del dolor crónico que comforman el RDC/TMD Eje II. Se hizo un análisis estadístico descriptivo, correlacional e inferencial de los datos resultantes de 6 estudios longitudinales independientes y epidemiólogicos cruzados, así como ensayos clínicos estandarizados, conducidos en las universidades de Washington y Búfalo. Resultados: Se encontró excelente confiabilidad, validez y utilidad clínica  para las mediciones del eje II de depresión, somatización y escala de dolor crónico. La utilidad clínica se basa en la utilidad demostrada para alertar al clínico de sintomatología depresiva potencial notable.  Las mediciones mostraron mayor sensibilidad que especificidad. El eje II tiene una confiabilidad aceptable y los niveles severos de somatización pueden confundir la interpretación del examen del eje I. Se concluye que la medición principal del eje II demuestra propiedades psicométricas convincentes para una mejor comprensión y manejo de los pacientes de ATM. Sin embargo no es un instrumento diagnóstico para desordenes mayores de depresión.13

 Estudio: Dworkin, Samuel F., Kimberly Huggins, Leanne Wilson y otros. A randomized clinical trial using research diagnostic criteria for temporomandibular disorders Axis II to target clinic cases for a tailored self care TMD treatment program. Journal or orofacial pain. Vol 16, Nº 1, 2002. De la universidad de Washington, Seattle. El propósito fue conducir una investigación clínica estandarizada contrastando el tratamiento convencional conservador con una intervención de autocuidado estructurada, enfocada a casos clínicos, independiente del diagnóstico físico, que tuvieran niveles mínimos de disfunción psicosocial. La intervención fue hecha por higienistas dentales en vez del odontólogo. Se utilizó RDC/TMD para marcar los sujetos que presentaban interferencia psicosocial mínima relacionada con ATM. Los criterios de inclusión fueron: – Reporte por el paciente de dolor facial o músculos de la masticación, para el cual se le prescribió el cuidado usual por parte del especialista en ATM.  – Escala del eje II de valores para dolor crónico de 0, I o II bajo. – Edad de 18 a 70 años. Se excluyeron los casos de  migraña o dolor de cabeza similar, dolor agudo de dientes, oídos, nariz o garganta y necesidad de tratamiento urgente de ATM. Se estudiaron 124 pacientes de los cuales 61 eran del grupo de autocuidado y 63 del grupo de tratamiento convencional. El estudio midió los cambios en el conocimiento de ATM y su manejo, así como la satisfacción del paciente. El grupo de tratamiento regular continúo recibiendo el tratamiento conservador usual por parte de los especialistas, mientras que el grupo de autocuidado  visitó una higienista 3 veces y recibió dos llamadas telefónicas por un período de 2.5 meses. El grupo de tratamiento usual tuvo fisioterapia, educación, medicación o PNMR. A las higienistas se les entregó un manual para las 3 sesiones de intervención enfatizando la educación y el autocuidado de ATM, incluyendo métodos de comportamiento cognitivo, en vez del tratamiento odontológico convencional. No tuvieron ningún entrenamiento previo en majeno de ATM. Se les instruyó en educación del modelo biopsicosocial de ATM, lecturas guiadas de feedback, entrenamiento en relajación y manejo de stress, automonitoreo de signos y síntomas, desarrollo de plan de autocuidado personal, práctica de ejercicios de autocuidado y mantenimiento y prevención de recidiva. Se entregaron dos manuales uno para las higienistas y otro para los pacientes. Resultados: En un año de seguimiento los dos grupos mostraron mejoría en todas las medidas de categorías clínicas y de autocuidado; sin embargo los pacientes del grupo de autocuidado mostraron significativamente: 1. mayor disminución del dolor, 2. disminución de interferencia en la actividad con relación al dolor, 3. reducido número de músculos masticatorios dolorosos y 4. menos número de visitas adicionales para tratamiento de ATM. El rango de movimiento fue similar en los dos grupos. El grupo de autocuidado fue asociado con tendencia a menores niveles de depresión y somatización. Ningún paciente presentó efectos adversos físicos o personales durante el año de seguimiento. Se concluye que el uso de los criterios psicosociales de RDC/TMD puede contribuir a tomar una decisión clínica exitosa para el manejo de ATM.14

 Las principales manifestaciones de los desordenes de ATM son 1. Dolor persistente, recurrente o crónico en los músculos y/o la articulación. 2. Limitaciones u otras alteraciones en le rango del movimiento mandibular. 3. Sonidos tipo clicking y/o crépito durante la función. La etiología permanece incierta. El dolor articular se acompaña frecuentemente de angustia psicológica con depresión y somatización. También puede estar asociado a impedimento psicosocial. El primer objetivo terapéutico es el alivio del dolor para la gama amplia de tratamientos utilizados. La disfunción de ATM parece estar caracterizada por ser autolimitada o no progresiva al considerar los aspectos físicos de la enfermedad; el curso fluctuante a largo plazo de los signos y síntomas parece ser independiente del tratamiento por un período de 5 años. 14

La escala gradual de dolor crónico (GCP) considera: Grado 0 a pacientes que no reportan dolor articular pero que pueden tener síntomas de disconfort. Grado 1 pacientes que tienen dolor de intensidad baja y bajos niveles de interferencia con las actividades psicosociales. Grado II pacientes con nivel moderado-alto de intensidad de dolor, pero bajos niveles de dolor relacionado con interferencia en las actividades. Grado III interferencia moderada y Grado IV interferencia psicosocial alta. En los dos últimos casos hay tendencia a consultar y a la prescripción de medicamentos.14

 Estudio: Ribeiro Rejane F., Ross H Tallents , Richard Ktzberg y otros. The prevalence of disc displacement in symptomatic and asimptomatic volunteers aged 6 to 25 years. Journal of orofacial Pain. Vol. 11, Nº 1, 1997. De Rochester, New York y Sao Paulo, Brazil. El propósito fue determinar la posible asociación entre el desplazamiento discal y los desordenes temporomandibulares. Se estudiaron 56 pacientes voluntarios asintomáticos y 181 sintomáticos, a los cuales se les tomó IRM bilateral. Se utilizó estetoscopio para evaluar la presencia de ruido articular. Los criterios de inclusión fueron pacientes que tuvieran uno de los síntomas: ruido articular, limitación de apertura, bloqueo articular o dolor de cabeza. Se clasificó las articulaciones como normal o con desplazamiento. Resultados: Los voluntarios tuvieron 34% de articulaciones con desplazamiento discal. Los pacientes de ATM tuvieron 13.8% de articulaciones normales pero sintomáticas. Desplazamiento discal estaba en el 28.2% unilateral y 58% bilateral, sugiriendo una fuerte asociación estadísticamente significativa entre el desplazamiento discal y ATM. Se concluye que el desplazamiento discal es relativamente común en pacientes asintomáticos y que está altamente asociado en pacientes de ATM (86%).15

Schiffman sugiere que no hay correlación entre la severidad del degeneramiento con el dolor. Sin embargo la prevalencia de degeneramiento interno es mayor en pacientes sintomáticos que en asintomáticos.15

 Bibliografía

  1. Kaplan, Adrew S. y Leon A. Assael. Tempromandibular disorders, diagnosis and treatment. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1991.
  2. Gelb, Harold. Clinical management of head, neck and temporomandibular joint pain and disfunction. 2a. ed.  Philadelphia, W.B. Saunders Company. 1985.
  3. Ciancaglini, Riccardo y otros. Ear, Nose, and Throat Symptoms in patients with TMD: The association of symptoms according to severity of arthropathy. Journal of orofacial pain. Volume 8, Nº 3 1994.
  4. Gallo, Luigi M., Alex Svoboda y Sandro Palla. de la Universidad de Zurch, Suiza. Reproducibility of temporomandibular joint clicking. Journal of orofacial pain. Volume 14, Nº 4  2000.
  5. Stockstill, John W y Norman D. Mohl. De la Universidad de Nebraska, USA. Evaluation of temporomandibular joint sounds. Diagnostic, analysis and clinical implications. Dental clinics of North America. Vol. 35 Nº 1 January 1991.
  6. Huddleston Slater, James J. R. y  otros. A comparative Study between clinical and instrumental methods for the recognition of internal derangements with a clicking sound on condylar movement. Journal of orofacial pain. Vol. 18 Nº 2, 2004.
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  9. List, Thomas y Samuel F. Dworkin. Comparing TMD diagnoses and clinical findings at Swedish and US TMD centers using research diagnostic criteria for tempromandigular disorders. Volumen 10 Nº 3, 1996.
  10. Rantala, Mikko A. I. Y otros. Symptoms, signs, and clinical diagnoses according to research diagnostic criteria for temporomandibular disorders among Finnish Multiprofessional media personnel. Journal of orofacial pain.  Volumen 17 Nº 4, 2003.
  11. Dworkin, Samuel F. y Linda LeResche. Research Diagnostic Criteria for temporomandibular disorders. J Craniomand Disord Facial Oral Pain. www.rdc-tmdinternational.org 1992;6:301-355.
  12. Ferrando Maite, Yolanda Andreu y otros. Psychological variables and temporomandibular disorders: distress, coping, and personality. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod. 2004198:153-60.
  13. Dworkin, Samuel F., Jeffrey Sherman y Lloyd Manci. Reliabilidy, validity and clinical utility of the research diagnostic criteria for temporomandibular disorders Axis II scales: depression, non-specific physical symptoms and graded cronic pain. Journal of orofacial pain. Volume 16 Nº 3, 2002.
  14. Dworkin, Samuel F., Kimberly Huggins, Leanne Wilson y otros. A randomized clinical trial using research diagnostic criteria for temporomandibular disorders Axis II to target clinic cases for a tailored self care TMD treatment program. Journal or orofacial pain. Vol 16, Nº 1, 2002.
  15. Ribeiro Rejane F., Ross H Tallents , Richard Ktzberg y otros. The prevalence of disc displacement in symptomatic and asimptomatic volunteers aged 6 to 25 years. Journal of orofacial Pain. Vol. 11, Nº 1, 1997.
  16. Zarb, George A. y Gunnar E. Carlsson. Tempromadibular disorders: Osteoarthritis. Journal of orofacial Pain. Vol. 13, Nº 4, 1999.

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8 comentarios en “EXAMEN FÍSICO DE ATM

  1. Muchos saludos desde Barranquilla Colombia. Primero que todo felicitarlo por las revisiones bibliograficas excelentes. Gracias por dar a conocer el mundo de maxilofacial en la red, necesitamos más personas como ud. Dr Tengo unas preguntas para ud si no le molestan? Que opinión le merece el consenso mundial relizado en la ciudad de Buenos Aires en el año de 1992 sobre patologia de la ATM, que opina de la clasificación del Dr william Bell sobre desordenes internos y si conoce los signos de Murphy y de Wolf en ATM?.

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  2. Lorena: muchas gracias por visitar el blog y por tus comentarios. No conozco mucho los cirujanos maxilofaciales de Barranquilla. Puedes tratar con el Dr. Iván Manotas o con el Dr. Jorge Leiva. No se que tanto estén dedicados al área de ATM.
    Mucha suerte con el tratamiento.

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  3. el indice del Dr. Dworkin, es un excelente instrumento para la valoracion de problemas articulares ya que en el podemos obtener los tres grupos de problemas de atm que son desplazamiento del disco, articulares y musculares

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  4. DOCTOR ESQUE TENGO EL SINTOMA ATM Y HACE UN MES QUE ESTOY ASI Y ME PREOCUPA MUCHO , Y QUIERO EXAMINARME CON UN ESPECIALISTA PUES EL DOLOR ES AL LADO DERECHO Y ESTOY MUY PREOCUPADA PS NUNCA ME HABIA PASADO ALGO ASI Y QUISIERA TRATARME , ESPERO SU PRONTA REPUESTA Y SI ME REGALA LOS NUMERO PARA CONTACTARME Y PEDIR UNA CITA
    MUCHAS GRACIAS

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  5. doctor buenas tardes, lo saludo de Bogotá Colombia yo sufro de la sintomatología de atm y me es difícil encontrar un buen especialista aquí en Bogotá gracias…no se si pueda tener una cita con ud .

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