LÁSER EN CIRUGÍA DE TERCEROS MOLARES


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LÁSER EN CIRUGÍA DE TERCEROS MOLARES

Por: Pablo Emilio Correa E. Odontólogo – Cirujano Maxilofacial.

 Historia

La historia del láser en odontología se inicia desde el desarrollo del láser de rubí en 1960 por Theodor Maiman. En 1988 en el Primer Congreso de Láser en Japón se fundó la ISLD (International Society of Laser Dentistry) y luego la FDA aprobó el uso del láser para cirugía de tejidos blandos en la cavidad bucal.

Los primeros estudios en tejidos duros dentarios datan de 1964, en los que se demostró que utilizando láser de rubí se conseguía reducir la permeabilidad a la desmineralización ácida del esmalte.

Sin embargo, las altas temperaturas generadas causaban daños pulpares irreversibles.

Dederich et al fueron los primeros en estudiar y describir los distintos efectos durante la interacción láser-tejido.

La primera aplicación de láser de rubí en un diente “in vivo” fue realizada por el médico Doctor Goldman en 1965 utilizándolo en un diente de su hermano, odontólogo, el cual relató que no sintió dolor durante ni después del acto operatorio para remoción de caries. De esta manera, el primer procedimiento odontológico con láser fue realizado por un Médico y el primer paciente fue un Odontólogo.

Han pasado casi 45 años desde que el primer láser fue inventado y aún el campo del láser y sus aplicaciones está lejos de ser agotado. El uso potencial del láser como “fresa” ha sido un deseo de pacientes y odontólogos ya que el mayor factor generador de ansiedad en la consulta es, sin lugar a dudas, el instrumental rotatorio, señalado como el componente más traumático en la terapéutica dental.  

 Qué es el Láser

La palabra LASER es una sigla que responde a los vocablos ingleses “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”, o sea “Luz Amplificada por Emisión Estimulada de Radiación”, y este fenómeno se basa en principios teóricos postulados por A. Einstein en 1917 a través del cual se obtiene una luz con propiedades específicas, muy diferentes a la luz ordinaria y con alto grado de concentración energética.

Los múltiples usos de los láseres en Odontología involucran cirugías de tejidos blandos, tratamientos de caries en tejidos duros reemplazando al instrumental rotatorio en gran medida, la fotopolimerización de resinas, así como la analgesia y aceleración de cicatrización y reparación de lesiones

 Clasificación

Existen muchos tipos de láser que pueden ser clasificados en dos grandes grupos:

 1. Láser de baja potencia

Los láser de baja potencia son aparatos pequeños y fácilmente transportables que tienen un efecto analgésico, antiinflamatorio y bioestimulante a través de un incremento del trofismo celular y de la microcirculación local, acelerando la velocidad de cicatrización de heridas, así como la reducción del edema e inflamación post-operatorio.

Sus principales aplicaciones son: en hipersensibilidad dentinaria, lesiones aftosas y herpéticas, neuralgia del trigémino, disfunción de ATM, parálisis facial, lesiones periapicales, bioestimulación ósea, etc.

Ejemplos de láser de Baja Potencia son los de Ga Al As, Ga As y de He Ne.

 2. Láser de alta potencia

Los láser de alta potencia están representados por una amplia variedad de emisores con distintas longitudes de onda, y por ende, con distintos efectos sobre los tejidos y con diferentes áreas de aplicación.

Son ejemplo los láser de CO2, Nd:YAG, Er:YAG, Ho:YAG etc.

Para la utilización en tejidos blandos está el láser de CO2 por su gran capacidad de corte y coagulación dados por la alta absorción en agua.

El láser de Nd:YAG, presentado en Japón en 1974 es el láser coagulador por excelencia. No es absorbido por el agua por lo que su indicación precisa son las lesiones vasculares y sobre tejidos pigmentados. Sin embargo, este equipo ha estado siendo reemplazado por modernos aparatos de diodo de estado sólido y compacto con funciones similares.

Estos láser generan, al interactuar con los tejidos duros, un importante aumento de temperatura que puede ser nocivo e irradiado a los tejidos subyacentes. A nivel microscópico este efecto se traduce en la aparición de grietas y fisuras inducidas por el calentamiento a lo que se agrega el sellado u obliteración de los canalículos dentinarios.

Se ha demostrado que la acción del láser de CO2 en fosas y fisuras aumenta la resistencia al ataque ácido reduciendo la permeabilidad del esmalte, lo cual juega un papel importante en la odontología preventiva.

Los primeros en conseguir una ablación efectiva de tejido dentario sin generación excesiva de calor fueron los alemanes Hibst y Keller en la Universidad de Ulm con láser de Er:YAG. Dicha termo ablación obedece a la gran absorción del erbio por parte de agua intersticial de los tejidos y por los cristales de hidroxiapatita. Esto lo convierte en el láser de elección para Operatoria Dental. La fotoablación es una reacción foto térmica no lineal, que transforma los tejidos irradiados a una fase de gas o plasma.

Además, todos los láser quirúrgicos mencionados tienen un importante efecto antibacteriano, lo cual garantiza un procedimiento quirúrgico prácticamente estéril.

Se han hallado Importantes aplicaciones en endodoncia con respecto al efecto bactericida aplicando láser de Nd:YAG, diodos, u Ho:YAG en el interior del conducto radicular a través de delgadas fibras ópticas.

Con respecto al láser de Argón, su indicación principal es la fotopolimerización de resinas compuestas con una disminución del 75% del tiempo de curado que necesita una lámpara de luz halógena convencional y consiguiendo un incremento de las propiedades físicas de las resinas y un aumento en la fuerza de adhesión de las mismas a las paredes cavitarias.

El láser Er.YAG ha sido reconocido como una herramienta promisoria para la ablación de hueso en cirugía de ortopedia y ORL, así con del tejido duro dental como son la dentina y el esmalte. Este láser inicialmente produce vapor de agua que se expande y forma presión hasta  que ocurre una microexplosión y se remueve el tejido. Este proceso se conoce como ablación mecánica inducida termicamente

Ventajas

Las cirugías con láser se desarrollan en campo seco y limpio, libre de microorganismos, con incisiones claras y nítidas y con menor necesidad de anestesia. Generalmente no es necesaria la sutura. El post-operatorio no presenta dolor, con ausencia o mínima presencia de edema e inflamación y una cicatrización más rápida y sin retracción.

En cuanto a los tejidos duros, las ventajas biológicas son un gran respeto por las estructuras dentarias sanas, con un incremento en el sellado marginal, lo cual evita la filtración marginal, y sin posibilidad de recidivas por presencia de restos bacterianos en el piso cavitario. Hay mayor eficiencia y mejores logros estéticos. Prácticamente no se necesita anestesia.

 Estudio:

Análisis del corte de hueso usando Láser Er:YAG y de CO2 con microscopio electrónico de escanner y espectroscopia infrarroja.

J periodontol, vol 73  (7) Junio 2002. Por Katia M. Sasaki y otros. De Tokio Medical and Dental University, Tokio, Japon

 Objetivo: El estudio pretende clarificar la efectividad del Láser Er:YAG para la remoción del hueso así como los cambios morfológicos y químicos de este, comparándolo con el láser de CO2 y una fresa rotatoria de baja velocidad.

Método: Se utilizaron 6 ratas Wistar de 6 semanas de edad. En el cráneo de estas se aplicó el láser de los dos tipos y una línea hecha con fres a baja velocidad. El láser Er:YAG se usó para el corte con una energía de 100mJ/pulso en modo de contacto y con irrigación de solución salina, con rata de 10 Hz (1W)por 3 segundos; el láser de CO2 tuvo una entrega de 1 W por 2 segundos en modo de no contacto, sin irrigación. La fresa se colocó en un micromotor convencional, con duración de 10,15 y 20 segundos, con irrigación de solución salina. Se hicieron análisis con microscopio electrónico de escanner y espectroscopia infrarroja.

Resultados: El láser Er:YAG produjo un surco con dimensiones similares a las producidas con fresa, con bordes lisos; el de CO2 produjo solo una línea carbonizada con remoción mínima de tejido y la fresa produjo un surco rosado. En el microscopio electrónico se vio que los surcos producidos por el láser erbio tenían bordes bien definidos y una capa humeante con una apariencia rugosa característica con tejido fibrinoso dentro, el cual parece provenir de la sangre que cubre la superficie luego del tratamiento. Este tejido no puede ser removido con lavado de solución salina, cuando están presentes las micro proyecciones, ya que parecen actuar como una traba mecánica para las proteínas plasmáticas y proveen la base inicial para la adherencia del coagulo de fibrina. La carbonización producida por el láser de CO2  no se observó para el erbio. La espectroscopia mostró que la composición química del hueso luego de la ablación con erbio era casi la misma que la del hueso cortado con fresa. No se observó producción de sustancias tóxicas luego de la ablación con erbio o del fresado.

Conclusión: La ablación con láser erbio puede ser un método alternativo para corte de hueso en cirugía oral y periodontal. Los resultados del corte de hueso con láser Erbio son similares a los hechos con fresa. El láser de CO2 no permite obtener buenos resultados para realizar corte de hueso.

 Estudio:

Osteotomía láser de Er:YAG dirigida por sensor de sistemas controlados

Journal of Craneo Maxillofacial Surgery. 2003, 31:337-342. Por Stephan Ruprecht y otros. De Enlargen-Nuremberg University, Alemania.

 Objetivo: Evaluar dos sistemas láser de sensores de corte de hueso capaz de detectar automáticamente diferencias en cualidades de tejidos por medio de un sensor integrado para evitar daño a estructuras sensibles como vasos y nervios.

Método: Se construyó un nuevo láser Er:YAG  con un sistema de control cerrado integrado con un rango de entrega de energía de 300 a 2000 mJ a ratas de pulso de 1, 10 15 y 20 Hz y una duración de pulso de 350 micro seg. y se probó en hueso disecado de especimenes de fémur de conejo (14) y mandíbula de cerdos pequeños (6), mediante evaluación macroscópica e histológica. Como sensores se utilizaron acelerómetros de silicio-fotodiodo y pizoeléctrico. Se realizaron 5 peforaciones en fémur de conejo y 9 a 10 en mandíbula de cerdo.

Resultados: Al aplicar el sistema de control se produjo una interrupción automática del haz del láser tan pronto como se alcanzó hueso cancelar o medular. El curso promedio de 97.45%(cerdos) y 97.83% (conejo) demostró que el sistema trabaja con precisión.

Conclusión: Las pruebas de control de este láser in Vitro fueron exitosas.

 Estudio:

Examen histológico y microscópico de los primeros estadios de ciactrización ósea luego de irradiación con láser Er: YAG.  Photomedicine and laser surgery. 2004, Vol 22. 342:-350. Por amir Poruzarandian y otros. De Tokyo Medical and Denta University, Bunkyo-ku, Tokio, Japón.

 Objetivo: El propósito fue analizar el proceso de cicatrización temprano de tejido óseo irradiado por láser de Er: YAG y compararlo con otro tratado por fresado mecánico y láser de CO2.

Método: Se estudiaron 24 ratas Wistar femeninas, a las cuales se les expuso el hueso de calota y se prepararon surcos rectos con láser de Erbio YAG, fresa mecánica y onda continua de láser CO2. Se sacrificaron 4 grupos de ratas en 6 tiempos; 10 minutos, 6 y 24 horas y 3, 7 y 14 días siguientes.

Resultados: Se encontró que fue más pronunciada la infiltración de células inflamatorias adyacentes a la superficie ósea irradiada, la reacción fibroblástica y la revascularización en el tejido irradiado con Er:YAG, al compararlo con los grupos de fresa mecánica y láser de CO2. Predominó un tejido de granulación rico en células con fibroblastos y osteoblastos en los especimenes de 7 días del grupo de láser Er:YAG. En el análisis histopatológico a los 14 días también hubo significativamente mayor formación de hueso nuevo, al comparar con el grupo de fresa mecánica siendo 1.65 veces mayor y el grupo de láser de CO2 no mostró formación de hueso nuevo. La diferencia de hueso nuevo formado fue estadísticamente significativa.

Conclusión: La cicatrización ósea inicial luego de la irradiación con láser Er:YAG ocurrió más rápido que con fresa mecánica y que con láser de CO2. El tratamiento con Er: YAG láser puede ser ventajoso para la cicatrización de tejido óseo, presumiblemente al proveer una superficie favorable para la adhesión celular.

 Estudio:

Un nuevo método para toma de hueso de rama usando láser Er:YAGG. J Oral Maxillofacial Surg 2005, Vol 63. 879-882. Por Cameron Y.S Lee. De Aiea, HI, USA.

 Objetivo: El propósito es presentar un método alternativo para tomar hueso de rama mandibular usando el láser Er:YAGG. Algunas ventajas del uso del láser son rápida cicatrización. Reducción del dolor y edema postoperatorios, menos trauma a los tejidos, mejor control de la infección y esterilización del campo quirúrgico.

Método: Se utilizó el láser Er:YAGG de Biolase Technology con longitud de onda de 2780 nm, a modo pulsado de 140 microsegundos, una rata de repetición de 20 Hz y un poder de salida de 6 Termina en una fibra óptica conectada a una pieza de mano recta con una punta de zafiro para corte. Además tiene spray de agua-aire para evitar carbonización. El mecanismo de corte es por una interacion de energía láser con el spray de agua, que se conoce como efecto hidroquinético. Durante la ablación del tejido blanco, la energía láser se absorbe por el agua lo que produce microexplosiones en el tejido, causando una deseintegración mecánica de este, dando un corte claro sin daño térmico. Técnica quirúrgica: Se toma de la cortical vestibular en la zona retromolar inferior, la cual se puede realizar al momento de la exodoncia del tercer molar si es del caso. La incisión va desde el primer molar hacia atrás hasta la coronoides si es necesario. Se realiza el corte óseo con el láser haciendo un movimiento muy lento. Al final se termina con fresa de fisura o con cincel y mertillo.

Resultados: Se tomaron 27 injertos ósos en 21 pacientes. Seis casos fueron bilaterales; a 4 se les realizó exodoncia simultánea de terceros molares. En el postoperatorio todos los pacientes reportaron edema y dolor 24 a 48 horas luego de la cirugía. Se prescribió analgésicos orales narcóticos o AINES. Todos los pacientes señalaron que el sonido del tipo crispeta durante la cirugía no fue intimidante al compararlo con el ruido de la fresa en la pieza de mano. Hallazgos histológicos: Se analizaron 11 muestras histológicamente encontrando hueso laminar, especialmente en los márgenes del láser. No hubo evidencia microscópica de inflamación o actividad osteoclástica.

Conclusión: El láser erbio mostró una buena posibilidad para ablacionar el hueso durante la toma de injerto óseo y para la exodoncia de terceros molares. La desventaja es que se prolonga el tiempo quirúrgico hasta en dos veces el tiempo usual.

 Estudio

Remoción de terceros molars parcialmente erupcionados usando Er:YAG Estudio clínico controlado randomizado. British Jorunal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2004, 42:203-208.  Por M. Abu-Serriah y otros. De Glasgow, Reino Unido.

 Objetivo: Investigar la factibilidad de remover terceros molares inferiores parcialmente impactados utilizando láser Er:YAG.

Metodología: Se compara el uso del láser Er:YAG con el de la fresa quirúrgica para la remoción de terceros molares parcialmente erupcionados en 42 pacientes enrandomizados (22 con láser, 20 con fresa) para ser tratados con uno u otro método. Se utilizó la misma técnica quirúrgica. Para el láser Erbio se utilizó una longitud de onda de 294 nm , la energía fue de  700 mJ a pulsos de 10 Hz. Muestras de dientes removidos en el grupo de láser se fijaron en formalina y se tiñeron con Hematoxilina eosina. Se hicieron mediciones de trismos y edema, así como máxima apertura pre y post operatoriamente. Se utilizaron mediciones lineales desde el ángulo de la comisura labial y el centro del tragus en el oido y entre el canto externo y el ángulo de la mandíbula pre y post operatoriamente para medir el edema facial. El dolor se midió a través de una escala visual análoga a los 7 días luego de la cirugía

Resultados: Se encontró una mayor reducción en el rango de apertura bucal luego del tratamiento con láser, que en el tratamiento con fresa. El dolor postoperatorio fue más común luego del tratamiento con fresa. La duración de la cirugía fue considerablemente mayor con láser que con fresa y técnicamente mas difícil. No se encontraron complicaciones. La mayor ventaja descrita por los pacientes fue la falta de  vibración en el grupo de láser.

Conclusiones: El uso de láser Erbio puede ser considerado como una alternativa a la fresa quirúrgica en pacientes asiosos, pero el uso rutinario de esta técnica consume más tiempo.

 Estudio

Prevención del desarrollo del tercer molar en ratas neonatas con láser diodo de pulso largo. Lasers in surgery and medicine. 2004. Vol 35. 385-391.Por Silvestre, Anthony R, Mirko, G. Mirkov          y Raymond J. Connolly. De Boston, Massachussets, USA.

 Objetivo: Evaluar si un láser Diodo de pulso largo puede selectivamente prevenir el desarrollo del tercer molar en un modelo animal de rata. La iniciación del gérmen del tercer molar ocurre cuando las células epiteliales de la lámina dental se reúnen e interactúan con el mesénquima maxilar altamente específico. Si se evita que esta interacción ocurra, no se formará ningún diente. La localización de tejido en formación del tercer molar en un niño de 5 años puede estar a solo 4 a 5 mm debajo de la superficie de la mucosa oral y accesible para el odontólogo.

Metodología: El estudio calculó los parámetros teóricos del láser diodo y se irradió 141 gérmenes  de ratas de 2 a 4 días de nacidas en el aspecto posterior de la cavidad oral en el tiempo cercano a la iniciación del brote. Luego de la aplicación del láser se sacrificaron los animales de 35 a 50 días para examen intraoral y radiográfico buscando signos de presencia de tercer molar

Resultados: A cerca de la mitad de los terceros molar superiores y a cerca del 80% de los inferiores, se les previno el desarrollo de estos dientes utilizando un láser diodo de 20 W, con infrecuentes efectos adversos en el crecimiento mandibular.

Conclusiones: Este estudio confirma la hipótesis de que el tratamiento controlado con láser no invasivo aplicado en la superficie de la mucosa oral cerca al sitio de la formación del germen dentario puede lograr selectivamente agenesia del tercer molar en ratas. Sin embargo hasta el presente no es posible irradiar solo las células de formación dental con longitudes de onda ajustables, aunque el láser ofrece una esperanza para un nuevo abordaje en la prevención de la formación del tercer molar.

 Estudio

Medición del efecto antiinflamatorio del láser de 830 nm usando niveles de proteína C-reactiva. Braz dental J. 2001 12 (3): 187-190. Por de Freitas, André Carlos y otros. De Porto Alegre, Brazil.

 Objetivo: Establecer el efecto de la irradiación con láser de 830 nm luego de la remoción de terceros molares impactados utilizando PCR como marcador de inflamación.

Metodología: Se irradiaron 12 pacientes con 4.8 J de luz láser por sesión a las 24 y 48 horas posteriores a la cirugía. Un grupo control de 12 pacientes fue tratado con un simulador láser. Se tomaron muestras  de sangre antes de cirugía y a las 24 y 48 horas posteriores.

Resultados: Se encontró que los valores de PCR eran más simétricos y mejor distribuidos en el grupo irradiado que en el control, sin embargo no fueron estadísticamente significativos.  Luego de 72 horas ambos grupos tuvieron niveles de PCR estadísticamente similares

Conclusiones: Los resultados muestran una reducción en el nivel de PCR en los pacientes irradiados, lo cual indica una atenuación de la inflamación. Sin embargo se requiere una mayor muestra para confirmar este aspecto.

  Estudio

Incremento en la producción de prostaglandina E2 por irradiación con láser Er:YAG por vía de la inducción de ciclooxigenaza-2 mRNA en fibroblastos gingivales humanos. J periodont Res. 2005 40:182-186. Por A. Pourzarandian, H watanabe y otros. De Tokio, Japón.

 Objetivo: Se investigó el efecto de la irradiación con láser Er: YAG en la producción de PGE2 y la expresión del gen COX-2 en el fibroblasto gingival humano.

Metodología:  Se expuso el cultivo de fibroblastos humanos a irradiación de láser Er:YAG de bajo poder con una densidad de energía de  3.37 J/cm2. Se midió la cantidad de producci{on de PGE2  por el método ELISA

Resultados: El láser Er:YAG aumentó significativamente la producción de PGE2  en el fibroblasto gingival humano. La COX-2 mRNA que fue difícilmente detectable en los controles, aumentó dramáticamente luego de la irradiación.

Conclusiones: La irradiación con láser Er:YAG parece ejercer su acción estimulante sobre la proliferación de los fibroblastos gingivales a través de la producción de PGE2  vía la expresión de COX-2. Esta puede ser considerada una vía para acelerar el proceso de cicatrización.

 Estudio

Estudio clínico doble ciego ramdomizado de la efectividad del láser helio-neón en la prevención de dolor edema y trismos luego de la remoción de terceros molares impactados. Internacional dental Journal 1990. 40:31-36 José S. Carrillo y otros de Madrid, España.
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