PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL

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PRINCIPIOS QUIRURGICOS

 Recopilación: Dr. Pablo Emilio Correa E.

 RECUENTO HISTORICO

 La cirugía oral es la especialidad de la Odontología más antigua reconocida como tal.  En 1846 fue incluida en el plan de estudios de la escuela de odontología de Filadelfia; que corresponde hoy en día a la Escuela de Odontología de la Universidad de Temple.

 En un tiempo el tratamiento de las infecciones dentarias por medio de incisión y drenaje de exudado purulento y la posterior exodoncia dentaria eran la mayor práctica quirúrgica hecha por odontólogos.  Con la evolución de la profesión, el entrenamiento se ha vuelto más importante y ha pasado de la facultad de odontología a los hospitales.  El cirujano ha llegado a corregir anomalías dentofaciales grandes y algunos procedimientos menores están al alcance del odontólogo general; éste debe conocer los principales procedimientos de cirugía oral y maxilofacial, para poder orientar y remitir adecuadamente los pacientes.

 La definición de cirugía oral formulada por el Concejo Norteamericano de cirugía bucal y aceptada por el Board of Trustees y el House of Delegates de la Asociación Médica Americana es: Cirugía Oral es la parte de la Odontología que se ocupa del diagnóstico y tratamiento quirúrgico y medicamentoso de las Enfermedades, Traumatismos y Defectos de los maxilares del ser humano y sus estructuras asociadas.

 Igual que en otras especialidades, no existe un límite específico para las actividades quirúrgicas que pueda desarrollar el cirujano o el odontólogo general.  El cirujano Maxilofacial  puede participar en un equipo multidisciplinario y el odontólogo general puede aplicar adecuadamente los principios quirúrgicos.

 Factores del paciente que afectan el proceso de cicatrización

 El estado general de salud del paciente puede afectar el proceso de cicatrización. Algunas consideraciones importantes son:

 Edad

• Con la edad, el tejido de la piel y el músculo pierden su tono y elasticidad. El metabolismo también se hace más lento, y puede alterarse la circulación. Estos factores prolongan el tiempo de cicatrización.

 Peso

• En pacientes obesos de cualquier edad, el exceso de grasa en el sitio de la herida puede impedir un buen cierre. Además, la grasa no tiene aporte sanguíneo abundante, por tanto, es el más vulnerable de todos los tejidos al trauma y a la infección.

 Estado nutricional

• Las deficiencias en carbohidratos, proteínas, zinc y vitaminas A, B y C pueden alterar el proceso de cicatrización. Es esencial mantener una nutrición adecuada para favorecer la actividad celular y la síntesis de colágeno en la herida.

Deshidratación

• Si el organismo del paciente ha sido depletado de líquidos, el desequilibrio electrolítico resultante puede afectar la función cardíaca y renal, el metabolismo celular, la oxigenación de la sangre, y la función hormonal. Estos efectos no solamente tienen impacto sobre el estado general de salud del paciente y la recuperación de la cirugía, sino también pueden modificar el proceso de cicatrización.

 Aporte sanguíneo inadecuado al sitio de la herida

• La cicatrización es más rápida en la cara y el cuello porque reciben mayor cantidad de sangre, y es más lenta en las extremidades. La presencia de cualquier trastorno que comprometa el aporte sanguíneo a la herida, como la circulación deficiente a los miembros en un paciente diabético hará más lento el proceso de cicatrización.

 Respuesta inmunológica

• Debido a que la respuesta inmunológica protege de infecciones al paciente, las inmunodeficiencias pueden comprometer seriamente el resultado de un procedimiento quirúrgico. Los pacientes infectados con el VIH, así como los que han recibido quimioterapia reciente o dosis elevadas de esteroides por tiempo prolongado, pueden tener una respuesta inmunológica deficiente.

Algunos pacientes tienen alergia a materiales específicos de sutura o aleaciones  metálicas. La respuesta inmunológica está aumentada en forma de reacción alérgica. Esto puede  interferir con el proceso de cicatrización.

 Presencia de enfermedades crónicas

• Un paciente cuyo organismo ha recibido el estrés de una enfermedad crónica, especialmente trastornos endocrinológicos y diabetes, cicatriza más lentamente y es más vulnerable a las complicaciones posquirúrgicas.

 Presencia de neoplasias, lesiones debilitantes, o infección localizada

• Se debe considerar su efecto sobre los tejidos en el sitio de la herida, así como su posible impacto sobre la recuperación del procedimiento global. Las neoplasias pueden alterar la estructura celular del tejido e influir sobre la selección de los métodos y materiales de sutura. El uso de corticoesteroides, inmunodepresores, hormonas, quimioterapia, y  radioterapia puede modificar la cicatrización de la herida.

 PRINCIPIOS QUIRURGICOS

 Hay dos principios importantes: adecuada visibilidad y ayudantía

 La visibilidad depende de 3 cosas: acceso adecuado, buena luz y campo quirúrgico libre de sangre y fluidos.

 El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por parte del paciente y una buena exposición quirúrgica.  La retracción de los tejidos del campo operatorio da un buen acceso y además protege los tejidos de heridas accidentales.

 El ayudante debe conocer los procedimientos y anticiparse a las necesidades del cirujano.  Es muy difícil hacer buena cirugía con maya ayudantía.

 INCISIONES

 Se debe utilizar una hoja de bisturí de tamaño adecuado.  En cirugía oral se usa la hoja No. 15.  Una hoja aguda permite hacer incisiones sin necesidad de repetirlas.

 Al hacer la incisión ésta debe ser  continua.  Es preferible hacer incisión continua y  larga que varias cortas e interrumpidas, ya que se produce menos daño tisular y menor sangrado.

 Al incidir se debe evitar cortar estructuras vitales como vasos grandes y nervios, por lo tanto se incide solo lo suficiente para definir el próximo plano.

 Las incisiones sobre epitelio que se reaproximará se hacen en ángulo de 90 grados dando mejor sutura y evitando necrosis de los bordes.

 Las incisiones en cirugía oral son mejores sobre encía adherida y hueso sano ya que permiten  que se aproximen bien los márgenes y que haya un buen soporte para la cicatrización.

 DISEÑO DE COLGAJOS

 Los colgajos se hacen para dar acceso quirúrgico a un área o para mover tejido de un sitio a otro.

 Prevención de necrosis: 

–         El extremo del colgajo nunca debe ser mayor que la base a menos que una arteria mayor esté incluida en la base.

–         La longitud del colgajo no debe ser mayor que dos veces la longitud de la base.

–         Cuando sea posible se debe incluir un aporte sanguíneo axial en la base del colgajo.  Por ejemplo un colgajo palatino.

–         La base de los colgajos no debe ser doblada o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer el aporte vascular.

–         La incisión se hace paralela a los vasos mayores.

 Prevención por dehiscencia:   Se previene al aproximar los bordes del colgajo sobre hueso sano y que no haya tensión.

 Prevención por desgarramiento:  Ocurre cuando se intenta hacer un procedimiento usando un colgajo que no da acceso suficiente.,  Una incisión suturada bien, cicatriza igual si es grande o si es pequeña.  La incisión relajante se hace en ángulo de 45 grados.

 SUTURA

 Dos tipos básicos de sutura son: material absorbible o no absorbible.

 Sutura Absorbible: Hay tres tipos:

 Intestinal, ácido poliglicólico y ácido glicólico más ácido poligolactín 910.  La intestinal se hace de la submucosa del intestino de la oveja o de la serosa del intestino de res.  Para darle mayor resistencia a las enzimas proteolíticas, también viene como cat gut crómico, que es recubierto por sales de cromo básicas.  Viene en empaques con aceite para prevenir la desecación.  El ácido poliglicólico y el poligolactín sufren hidrólisis lenta y se reabsorben por macrófagos.  Son menos rígidas que el intestinal.

 El cat gut simple y el crómico no se usan para suturar cerca de la superficie de la piel ya que producen reacción inflamatoria interna que puede impedir la cicatrización.

 Sutura no absorbible

 Los tipos más usados son: seda, nylon, poliéster y polipropileno.  Pueden ser monofilamento, multifilamento o ambos.

 La seda y el poliéster solo son  multifilamentos.  El polipropileno solo es monofilamento; y el nylon es de ambas formas.

 Todos causan algún grado de reacción inflamatoria.

 TAMAÑO.  El rango de tamaño va desde el 7 hasta el  11 ceros.  Al aumentar los ceros baja el diámetro y la tensión de la sutura.  En boca por lo general se usa tres o cuatro ceros.

 AGUJAS.  Las suturas se fabrican con y sin agujas unidas.  En cirugía oral se prefiere la atraumática.  La punta varía, puede ser redonda o cortante.  En boca se usa más la cortante.

 PRINCIPIOS BASICOS DE SUTURA

 Disección de tejidos

 Luego de la incisión se divide el tejido submucoso cuidando de identificar estructuras neurovasculares subyacentes, cuando se va a ligar un vaso primero se debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio de división, luego se liga cada uno de los extremos con material absorbible. El sangrado de vasos pequeños se puede controlar con electrocoagulación. Las estructuras que se crea que sean nervios, pueden ser aisladas por disección o se cambia el plano de disección.

 Longitud y dirección de la incisión

Una incisión adecuadamente planeada es lo suficientemente grande para proporcionar espacio operatorio y exposición óptima.

 Para decidir en que dirección hacer la incisión, se debe tener en cuenta:

 La dirección en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro, y no de un extremo a otro.

La dirección de las fibras del tejido en el área que va a seccionarse varía con el tipo de tejido.

Se obtienen los mejores resultados cosméticos cuando las incisiones son paralelas a la dirección de las fibras del tejido. Los resultados pueden variar dependiendo de la capa del tejido involucrado.

 Técnica de la disección

Cuando se diseca un tejido, se debe hacer una incisión limpia ininterrumpida a través de la piel con una presión uniforme sobre el bisturí. Debe emplearse la disección aguda para cortar los tejidos restantes. El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios, vasos y músculos subyacentes que sea posible.

 1. Manejo del tejido

Si se mantiene al mínimo el trauma, se favorece una cicatrización más rápida. Durante el procedimiento operatorio, el cirujano debe manipular todos los tejidos con gran suavidad – y lo menos posible. Deben colocarse con cuidado los separadores para evitar presión excesiva, ya que la tensión puede causar complicaciones severas: alteración del flujo de sangre y linfa, modificación del estado fisiológico local de la herida, y propensión a la colonización microbiana.

2. Hemostasia

Se pueden utilizar diversos métodos mecánicos, térmicos y químicos para detener el flujo de sangre y líquido en el sitio de la herida. La hemostasia permite al cirujano trabajar con mayor precisión en un campo lo más limpio posible. Sin un control adecuado, el sangrado de los vasos seccionados o puncionados, o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede interferir con la visión del cirujano en las estructuras subyacentes.

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formación de hematoma posoperatorio. Un hematoma o seroma en la incisión puede impedir la aposición directa necesaria para la unión completa de los bordes de la herida. El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para el crecimiento bacteriano que puede causar infección. Sin embargo, cuando se pinza o se liga un vaso o tejido, no se debe aplicar un control demasiado agresivo. La ligadura en masa que involucra áreas grandes de tejido puede producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrización.

3. Manteniendo los tejidos húmedos

Durante los procedimientos prolongados, el cirujano puede irrigar periódicamente la herida con solución salina fisiológica (normal) tibia, o cubrir las superficies expuestas con gasas empapadas en solución salina, o cintas de laparotomía para evitar que los tejidos se resequen.

Eliminación del tejido necrótico y del material extraño

Para una buena cicatrización es muy importante la desbridación adecuada de todo el tejido desvitalizado y la eliminación de materiales extraños especialmente en heridas traumáticas. La presencia de fragmentos sucios, metal, vidrio, etc., aumenta la probabilidad de infección.

4. Selección del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrización y minimice la probabilidad de infección. El material de sutura adecuado permite al cirujano aproximar el tejido con el menos trauma posible, y con la suficiente precisión para eliminar espacios muertos. La preferencia personal del cirujano juega un papel importante en la selección del material de sutura; pero la localización de la herida, la dirección de las fibras del tejido y los factores del paciente influyen también en su decisión.

5. Respuesta celular a los materiales de sutura

Siempre que se implantan materiales extraños como las suturas en el tejido, éste reacciona. Dicha reacción varía de mínima a moderada, dependiendo del tipo de material implantado. La reacción será más marcada si se complica con infección, alergia o trauma. Inicialmente, el tejido desvía el paso de la aguja del cirujano y la sutura. Una vez que las suturas se han implantado, ocurre edema de la piel y del tejido subcutáneo. Esto puede ocasionar molestia importante al paciente durante la recuperación, así como una cicatriz secundaria a necrosis isquémica. El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al ejercer tensión en el material de sutura.

6. Eliminación del espacio muerto en la herida

Esto es crítico para la cicatrización. El espacio muerto en una herida es el resultado de la separación de los bordes que no se han aproximado estrechamente, o del aire atrapado entre los planos del tejido. Esto es especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta sanguíneo. Puede acumularse suero o sangre, proporcionando un medio ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infección. El cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apósito de presión para ayudar a eliminar espacios muertos en la herida.

    Espacio muerto en una herida

 7. Cierre con suficiente tensión

En tanto que se debe aplicar suficiente tensión para aproximar los tejidos y eliminar el espacio muerto, las suturas deben estar lo suficientemente flojas para evitar molestias exageradas al paciente, isquemia, y necrosis del tejido durante la cicatrización.

8. Tensión sobre la herida después de la cirugía

La actividad del paciente después de la cirugía puede ejercer una tensión excesiva sobre la incisión que cicatriza. Los tendones y extremidades también pueden estar sujetos a tensión excesiva durante la cicatrización. El cirujano debe estar seguro que la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo suficiente después de la cirugía para evitar alteraciones de la sutura.

 Clasificación de las heridas

Las heridas operatorias son de cuatro clases, de acuerdo con la estimación clínica de la contaminación microbiana y al riesgo de infección subsecuente.

 Heridas limpias

El 75% de todas las heridas (que generalmente son electivas) pertenecen a esta clase. Estas incisiones electivas se realizan en condiciones estériles y no tienen propensión a infectarse. La inflamación es un parte natural del proceso de cicatrización. Las heridas limpias se cierran por unión primaria y generalmente no se deja drenaje. (La unión primaria es el método más deseable de cierre, e implica los procedimientos quirúrgicos más simples y el riesgo menor de complicaciones posoperatorias.). No se viola la técnica aséptica durante el procedimiento.

 Heridas limpias-contaminadas

Las apendicetomías y las operaciones vaginales pertenecen a esta clase, así como las heridas normalmente limpias que se contaminan por la entrada en una víscera que ocasiona una mínima salida de su contenido. Tamibén pertenecen a este grupo las heridad en cavidad oral; estas heridas operatorias tienen la flora habitual normal sin contaminación inusual.

 Heridas contaminadas

Estas incluyen: heridas traumáticas recientes como laceraciones de tejidos blandos, fracturas abiertas, y heridas penetrantes; procedimientos operatorios en los que hay salida abundante del tracto gastrointestinal; procedimientos en el tracto biliar o genitourinario en presencia de bilis o de orina infectada; y operaciones en las que se viola la técnica aséptica (como en el masaje cardíaco abierto de urgencia). Los microorganismos se multiplican tan rápido que en seis horas una herida contaminada puede estar infectada.

 Heridas sucias e infectadas

Estas heridas han estado muy contaminadas o clínicamente infectadas antes de la operación. Incluyen vísceras perforadas, abscesos, o heridas traumáticas antiguas en las que se ha retenido tejido desvitalizado o material extraño. La infección presente en el momento de la operación puede aumentar la velocidad de infección de cualquier herida un promedio de cuatro veces.

 Tipos de cicatrización

La velocidad y el patrón de cicatrización se dividen en tres clases, dependiendo del tipo de tejido involucrado y de las circunstancias del cierre. Se han generalizado los periodos necesarios para tejidos blandos sanos y bien perfundidos, pero pueden variar.

 Cicatrización de Primera Intención

Todos los cirujanos que cierran una herida quisieran que cicatrizara por unión primaria o primera intención, con mínimo edema y sin infección local o secreción abundante. Una incisión que cicatriza por primera intención, lo hace en un tiempo mínimo, sin separación de los bordes de la herida, y con mínima formación de cicatriz. Esto se lleva a cabo en tres fases distintas:

• Fase I – Respuesta Inflamatoria (Día 1 a día 5)

Fluyen hacia la herida líquidos que contienen proteínas plasmáticas, células sanguíneas, fibrina y anticuerpos. Se forma una costra en la superficie para sellar la salida de líquidos y evitar invasión bacteriana.

La inflamación resultante de la migración de leucocitos al área ocurre en unas cuantas horas, causa edema localizado, dolor, fiebre y enrojecimiento alrededor del sitio de la herida. Los leucocitos se degradan para eliminar los restos celulares y fagocitar los microorganismos y el material extraño. Los monocitos que llegan posteriormente de la médula ósea más distante se convierten en macrófagos, fagocitan los residuos restantes y producen enzimas proteolíticas. Finalmente, las células basales de los bordes de la piel migran sobre la incisión para cerrar la superficie de la herida. Simultáneamente, los fibroblastos localizados en el tejido conjuntivo más profundo inician la reconstrucción del tejido no epitelial.

Durante la fase inflamatoria aguda, el tejido no recupera una fuerza de tensión apreciable y depende únicamente del material de sutura para mantenerse en aposición.

• Fase II – Migración/Proliferación (Día 5 a día 14)

En la primera o segunda semana después de la operación, los fibroblastos (células germinales de tejido fibroso) migran hacia la herida. Con las enzimas de la sangre y de las células del tejido circundante, los fibroblastos forman colágeno y sustancia fundamental (fibrina, fibronectina). Estas sustancias adhieren los fibroblastos al sustrato. Los fibroblastos contienen miofibroblastos con características de músculo liso que contribuyen a la contracción de la herida. El depósito de colágeno empieza aproximadamente el quinto día y aumenta rápidamente la fuerza de tensión de la herida.

Las proteínas plasmáticas favorecen las actividades celulares esenciales para la síntesis de tejido fibroso durante esta fase de cicatrización. Además de la síntesis de colágeno, se reemplazan otros componentes dañados del tejido conjuntivo. Los linfáticos se recanalizan, los vasos sanguíneos forman yemas, se forma tejido de granulación y se desarrollan numerosos capilares para nutrir los fibroblastos. Muchos de éstos desaparecen durante la fase final de la cicatrización.

• Fase III – Maduración/Remodelación (Día 14 hasta la cicatrización completa)

No hay distinción precisa entre la fase II y la fase III. La cicatrización empieza rápidamente durante la fase II y luego disminuye progresivamente. La fuerza de tensión continúa aumentando hasta un año después de la cirugía. La piel recupera de 70% a 90% de su fuerza de tensión original, en una semana. El contenido de colágeno permanece constante, pero la fuerza de tensión aumenta debido a la formación y entrecruzamiento de las fibras colágenas. El depósito de tejido conjuntivo fibroso tiene como resultado la formación de cicatriz. En la cicatrización normal ocurre contracción de la herida en un periodo de semanas y meses. Al aumentar la densidad colágena disminuye la formación de vasos sanguíneos nuevos y el tejido cicatricial se vuelve pálido.

 Cicatrización por segunda intención

Cuando la herida no cicatriza por unión primaria, se lleva a cabo un proceso de cicatrización más complicado y prolongado. La cicatrización por segunda intención es causada por infección, trauma excesivo, pérdida o aproximación imprecisa del tejido. En este caso, la herida puede dejarse abierta para permitir que cicatrice desde las capas profundas hacia la superficie exterior. Se forma tejido de granulación que contiene miofibroblastos y cierra por contracción. El proceso de cicatrización es lento y habitualmente se forma tejido de granulación y cicatriz. Como resultado, puede ser necesario que el cirujano trate el excesivo tejido de granulación que puede protruir por el margen de la herida y evitar epitelización.

Cicatrización por tercera intención

También llamada cierre primario diferido, la cicatrización por tercera intención ocurre cuando dos superficies de tejido de granulación son aproximadas. Este es un método seguro de reparación de las heridas contaminadas, así como de las heridas sucias e infectadas y traumatizadas, con pérdida extensa de tejido y riesgo elevado de infección. Este método se ha utilizado extensamente en el campo militar y ha probado que tiene éxito después de un trauma excesivo relacionado con accidentes automovilísticos, incidentes con armas de fuego, o heridas profundas y penetrantes con cuchillos.

El cirujano habitualmente trata estas lesiones mediante desbridación de los tejidos no viables y las deja abiertas. La herida abierta en cicatrización recupera gradualmente la suficiente resistencia a la infección que le permite un cierre no complicado. Generalmente esto se lleva a cabo cuatro a seis días después de la lesión. Este proceso se caracteriza por el desarrollo de yemas capilares y tejido de granulación. Cuando se lleva a cabo el cierre, los bordes de la piel y el tejido subyacente deben aproximarse y asegurarse con precisión.

 Complicaciones de la Cicatrización

Siempre que se rompe la integridad del tejido debido a accidente o disección, el paciente es vulnerable a la infección y sus complicaciones. Aún cuando el equipo quirúrgico siga escrupulosamente el procedimiento adecuado pueden ocurrir complicaciones en algunos pacientes, que retrasan la recuperación. Los dos problemas mayores que el cirujano puede encontrar son infección y separación de la herida.

Infección – Ésta continúa siendo una de las complicaciones más severa que afecta a los pacientes quirúrgicos. Una infección proviene de la introducción de microorganismos virulentos en una herida susceptible. Si no se trata, puede dar lugar a una enfermedad prolongada, gangrena o inclusive la muerte.

Las infecciones posoperatorias pueden clasificarse de acuerdo con la fuente de infección y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que ocurren. La clave del tratamiento eficaz es la rápida identificación de los patógenos responsables. Un número considerable de infecciones es de origen bacteriano mixto. Tan pronto como se hace aparente una infección, se debe analizar la secreción purulenta o cultivar el tejido para identificar los microorganismos responsables. Se debe iniciar inmediatamente tratamiento con antibióticos para la celulitis y fascitis de acuerdo con los resultados de los cultivos. Sin embargo, ningún tratamiento tiene éxito a menos que primero se practique incisión y drenaje adecuado con debridación del tejido necrótico, si es necesario. Este tratamiento no se requiere en las infecciones de heridas superficiales. También pueden ocurrir infecciones virales y micóticas. Su incidencia ha aumentado con la administración clínica de esteroides, inmunodepresores, y antibióticos múltiples.

Separación de la herida (dehiscencia) – La separación de la herida se presenta con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada o debilitados, pero puede ocurrir a cualquier edad. Parece afectar más a los pacientes de sexo masculino y ocurre con mayor frecuencia entre el quinto y el doceavo día después de la operación.

El término dehiscencia significa «separación». La dehiscencia de la herida es la separación parcial o total de las capas de tejido después de haberse cerrado. La dehiscencia puede ser causada por tensión excesiva sobre el tejido recientemente suturado, por una técnica inadecuada de sutura, o por el uso de materiales de sutura inadecuados. En la gran mayoría, la causa es una falla del tejido más que una falla de la sutura.

Cuando ocurre dehiscencia, la herida puede o no volverse a cerrar, dependiendo de la extensión de la separación y de la valoración del cirujano.

No hay diferencia en la tasa de dehiscencia de las incisiones verticales versus transversales. La incidencia más elevada ocurre después de la cirugía gástrica, biliar, y por cáncer intraabdominal.

 Procedimiento de sutura

La aguja debe ser cogida con el porta agujas de la mitad a las tres cuartas partes de la distancia de la punta.

 La aguja debe ser colocada perpendicular a la superficie.

 No se debe forzar la aguja en el tejido, ya que se dobla o se parte.

 Cuando se sutura un tejido móvil o uno fijo, se debe pasar la aguja primero por el móvil.

 Se debe anudar sólo levemente de forma que se aproximen suavemente los bordes.  La tensión excesiva compromete la vascularidad.

 El número de suturas se debe limitar solo al necesario.

En piel la sutura se cubre con apósito de microporo o material similar.

 Forma de colocación de apósito para cubrir una sutura en piel

 Retirada de la Sutura

Cuando la herida ha cicatrizado y ya no necesita el soporte de la sutura no absorbible, se deben retirar las suturas. El tiempo de permanencia de las suturas depende de la tasa de cicatrización y de la naturaleza de la sutura. Las suturas deben retirarse «… antes que el epitelio haya migrado a las partes más profundas de la dermis. Para evitar que la cicatriz se haga más ancha, pueden adelgazarse los bordes de la herida…»

 Las reglas generales con las siguientes:

 TÉCNICA

Las suturas deben retirarse utilizando una técnica aséptica y estéril. El cirujano usa un equipo estéril para retirar suturas siguiendo estos pasos:

-Paso I – Limpiar el área con un antiséptico. Puede usarse agua oxigenada para retirar las costras alrededor de las suturas.

-Paso II – Se toma un extremo de la sutura con pinzas, y se corta lo más cerca posible de donde la sutura penetra en la piel.

-Paso III – Se tira suavemente del hilo de sutura con las pinzas hacia el lado opuesto del nudo. Para evitar riesgo de infección, la sutura debe retirarse sin pasar ninguna porción que haya estado fuera de la piel, a través de ella.

 El tiempo para retirar la sutura según su localización es :

Piel de la cara y cuello                    2 a 5 días

Otras suturas de la piel                   5 a 8 días

Suturas de retención                       2 a 6 semanas

 MANEJO POST-OPERATORIO

Los tejidos suturados en la cavidad oral se deben mantener limpios mediante enjuagues bucales con soluciones antisépticas, agua oxigenada o agua.

 Las suturas no absorbibles en cavidad oral se retiran a los 5 días.

 Luego de terminar la cirugía se dan las instrucciones al paciente:

 –         Morder firmemente la gasa sobre el área intervenida hasta llegar a la casa  (o 15 minutos aprox.).

–         No fumar durante las primeras 6 a 12 horas para no provocar sangrado.

–         Puede haber un sangrado leve que es normal.  Puede haber tinción  de sangre matinal en la almohada.

–         No succionar o aspirar el alvéolo.

–         En caso de sangrado morder una gasa por 20 minutos.

–         Mantener elevada la cabeza usando varias almohadas.

–         Algo de disconfort es normal.  El dolor se controla con el analgésico.

–         No ingerir alcohol mientras se esté tomando pastillas.

–         Ingerir buena cantidad de líquidos pero no utilizar pitillo, ya que éste ayuda a producir sangrado.

–         Ingerir alimentación normal tan pronto como sea posible luego de la Cirugía.  El primer día es preferible alimentos blandos y fríos como helado o yogurt.

–         No juagarse la boca ni lavarse los dientes durante las primeras 8 horas de la cirugía.

–         Luego de las primeras 8 horas se puede cepillar suavemente los dientes, evitando el área de la cirugía.

–         La hinchazón es una reacción normal que alcanza un máximo a las 48 horas y dura de 4 a 6 días.

–         El hielo aplicado en la zona durante las primeras 12 horas ayuda a controlar el edema.

–         Se debe mantener reposo las primeras 12 horas.

–         Se puede presentar equimosis en el área de la cirugía; es una respuesta normal en algunas personas y desaparece en 7 a 14 días.

–         Puede haber rigidez muscular con limitación de la apertura bucal, es normal y mejora en 5 a 10 días.

–         Los puntos se retiran a la semana  (después de 5 días).

–         Al paciente se le recomienda que llame al odontólogo si presenta excesivo dolor no controlado con el analgésico prescrito, sangrado no controlado al morder una gasa, si hay aumento de la hinchazón después del tercer día de la cirugía, si hay fiebre o si tiene dudas.

 DRENES

Se usan para ayudar a prevenir la formación de hematomas en los espacios muertos de tejido duro y tejido blando que se puedan infectar.  El material más usado es el caucho (Pen-rose)  ya que es de superficie suave y relativamente no poroso; se debe suturar al exterior para prevenir que se vaya dentro de la cavidad.  El dren puede salir por un margen de la incisión o por una separada para tal fin.  El dren permite que se oblitere el espacio y cicatrice por segunda intención.  Se utiliza más frecuentemente luego de la remoción de un tumor o un quiste.  Otro material utilizado es la gasa yodo formada.

 VENDAJES

Dan cobertura, soporte y presión a un área previniendo la formación de hematoma y edema.  En el post-operatorio se recomienda las primeras 24 a 48 horas.  Debe ser de material que no se adhiera al campo.,  El más utilizado es el vendaje de Barton.  Se coloca una almohadilla debajo de los oídos y una gasa sobre el área que va a recibir presión; encima se coloca la venda elástica dando vueltas en sentido sagital y froto occipital.  En cirugía oral se usan poco.

 HEMORRAGIA

La maniobra normal de presión con una gasa sobre el área quirúrgica es suficiente en la mayoría de los casos.  Se prefiere que la gasa sea húmeda de modo que la sangre no se coagule sobre la gasa y rompa el coágulo en formación al retirarla.

 Se debe descartar que no haya un desorden sistémico de base que produzca la hemorragia.

 Inicialmente se debe limpiar y lavar el área con el fin de observar la procedencia del sangrado verificando si es sangrado arterial o muscular, los cuales se controlan por presión y/o sutura.  Técnicas adicionales incluyen la colocación de esponja de gelatina absorbible  (gelfoam)  en el alvéolo, que se puede mantener en el sitio mediante sutura en 8.  El gelfoam sirve de estructura para la formación del coágulo.  También se usan esponjas de celulosa oxidada  (oxigel)  o de celulosa oxidada regenerada  (surgicel)  que también promueven la coagulación.  Se pueden empacar con presión sobre el alvéolo pero son costosos.

 Otro sistema es utilizar una preparación líquida de trombina tópica  (preparada de bovino)  y colocarla con el gelfoam.  La trombina se salta todos los pasos de la cascada de la coagulación y convierte el fibrinógeno en fibrina.

 En los casos en que el sangrado es en capa, se controla por medio de presión de los dedos con una gasa por lo menos por 5 minutos.  Probablemente se deba a succión continua del paciente, también se puede ayudar de infiltración de anestesia con vasoconstrictor.  Otra medida final es la cera ósea.

 Si ninguna de estas medidas es efectiva, se deben hacer exámenes de laboratorio y consultar con el hematólogo.

 EQUIMOSIS

Se produce cuando hay sangre en el tejido subcutáneo o submucoso.  Se ve en pacientes ancianos debido a la disminución del tono tisular y a la adherencia intracelular más débil.  Desaparece luego de 7 a 14 días.

 EDEMA

La mayoría de los procedimientos en cirugía produce algo de edema.  Alcanza un máximo a las 48 a 72 horas.  Empieza su resolución al cuarto día.  Se previene por medio de frío local las primeras 24 horas.  Luego del tercer día, el calor húmedo local ayuda a resolver el edema.

 TRISMUS

Puede ser completo o hipometría.  Se produce por inflamación de los músculos de la masticación.  Se puede producir por múltiples inyecciones de la anestesia local.  El músculo más frecuentemente afectado es el pterigoideo interno, también se presenta porque el proceso inflamatorio post exodoncia de terceros molares afecta varios músculos.

 DIETA

Para las primeras 24 horas se recomienda dieta hipercalórica con alto volumen de líquidos.  La alimentación las primeras 12 horas debe ser blanda y fría.  Se recomienda retornar a la dieta normal tan pronto como sea posible.

 HIGIENE ORAL

Se puede recomendar cepillarse los dientes que no están en el área quirúrgica de la misma forma de siempre.  Se evitan los dientes del área quirúrgica ya que se puede producir dolor y sangrado.  Al tercer día se pueden iniciar enjuagues bucales con soluciones antisépticas o con agua con sal tibia.

 SEGUIMIENTO

En los casos no complicados la primera revisión se hace a la semana.
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