Fractura de Hueso Malar o Cigomático

HUESO MALAR O ZIGOMÁTICO FRACTURAS

 Por: Doctor Pablo Emilio Correa Echeverri

 I.                    Consideraciones anatómicas

 El hueso zigomático o malar de forma cuadrilátera, localizado inferior y lateral a la órbita tiene una superficie externa convexa que forma la prominencia de la mejilla y dos superficies internas cóncavas.   La superficie posterior  hace parte  de la fosa infratemporal, la superior forma la parte  lateral del piso de la órbita y la mitad inferior de la pared lateral de  misma.

 El cigoma tiene 4 procesos que se unen con los huesos maxilar frontal y temporal y con las alas mayores del esfenoides.  El proceso maxilar se articula con una porción triangular  del maxilar a través de las líneas de sutura irregulares.  Esta articulación forma un soporte fuerte de la pared lateral del antro maxilar, que refuerza la posición del cigoma y da el contorno facial.

El proceso frontal se articula con la sincondrosis zigomática de la órbita ósea y forma la porción infero anterior de la pared lateral y el anillo de la órbita.   El proceso temporal es una proyección  larga, estrecha y triangular que se articula con el proceso zigomático del temporal.  Los procesos temporal y zigomático forman el arco zigomático.

 El proceso esfenoidal u orbital es una placa delgada de hueso que forma la mayor parte del piso de la órbita  y contiene la fisura orbitaria  inferior, que divide el proceso en las porciones esfenoidal y maxilar.

 El cigoma tiene 3 bordes:  El zigomático que tiene un tubérculo para la adherencia tendinosa de la porción anterior del músculo masetero; el borde orbitario es cóncavo y da adherencia a la fascia palpebral  y forma el borde lateral del anillo inferior  de la órbita;  El borde temporal es angulado y da adherencia a la fascia temporal.

 El cigoma también da adherencia a los músculos zigomáticos  mayor y menor de la expresión facial.  El nervio  zigomático temporal da innervación sensitiva a la zona anterior de la región temporal y pasa por un foramen pequeño localizado en la superficie posterior de la fosa temporal.  El nervio zigomático-facial da inervación a los tejidos blandos y la piel lateral al ojo y mejilla y pasa por un foramen pequeño localizado en la superficie anterior del hueso.

 El hueso zigomático  ayuda a anclar el maxilar, da origen al músculo masetero, transmite las fuerzas masticatorias del maxilar al cráneo y contiene el seno maxilar.

 II.                  ETIOLOGÍA DE LAS FRACTURAS

 Este hueso sufre heridas frecuentemente debido a su localización prominente; absorbe moderadamente los golpes severos a través  de sus adherencias de soporte.  Puede ocurrir separación del hueso de sus articulaciones debido a golpes severos recibidos en una caída o un puñetazo.  Las fuerzas violentas de aplastamiento pueden producir conminución extensa con separación en las suturas  o extensión a otros huesos.  El cigoma es uno de los soportes principales entre el maxilar y el cráneo.

 La línea de fractura por lo general está cerca de la sutura cigomático maxilar comprometiendo  el borde orbitario inferior y el piso de la órbita y cerca de la línea de sutura zigomático frontal con compromiso del borde lateral de la órbita y la sincondrosis lateral de la cavidad  orbitaria.   Las fracturas del borde inferior de la órbita por lo general se extienden a las paredes anterior y lateral del seno maxilar. Superiormente la fractura pasa posterior y lateralmente  a través del piso de la órbita, que  forma el techo del antro, y se une a la línea de fracturas en la pared posterior del seno en la fisura orbitaria inferior.  La fractura pasa por la pared lateral  de la órbita ósea a través de las tablas delgadas del hueso esfenoides y la sutura cigomáticofrontal.  En este sitio se puede  ver separación marcada de los fragmentos.  Debido a que la fractura por lo general también compromete una parte del maxilar, se conocen como fracturas del complejo zigomático maxilar.

 La mayoría de las fracturas blow-out afectan el complejo C.M. y el borde orbitario; producen aumento de la presión intraorbitraria por trauma al globo, que se transmite al tejido blando periorbitario, cuando el contenido orbitario  se desplaza.  La presión causa blow-out (salida) por el área más débil de la pared orbitaria, produciendo herniación de los tejidos periorbitarios  por lo general hacia el antro maxilar.

 III.                CLASIFICACION

 Knight y North en 1961 presentaron la clasificación en 6 tipos, basados en 120 casos.

 A.  Grupo 1    Sin desplazamiento significativo

 Son el 6%, radiograficamente  hay fractura, pero clínicamente no hay evidencia, no requiere tratamiento.

 B.  Grupo  2    Fracturas del arco zigomático

 Son el 10% de los casos, causadas por golpe directo sobre el arco deprimiéndolo sin comprometer el seno o la órbita.  Produce trismus pero no diplopía.

 C.  Grupo 3  Fracturas del cuerpo no rotadas

 Son el 33%, causadas por golpe directo sobre la prominencia  del cuerpo del cigoma, con fractura y desplazamiento del hueso al seno.  El hueso se va atrás, adentro y  levemente abajo,  produciendo aplanamiento de la mejilla con un escalafón palpable en el margen infraorbitario .

 D.  Grupo 4   Fracturas del cuerpo rotadas medialmente

 Son el 11%,  causadas por un golpe en la prominencia del zigoma por encima de su eje horizontal.  El hueso  se desplaza atrás, adentro y abajo; en la radiografía de Waters se ve desplazamiento del margen infraorbitario y puede haber desplazamiento hacia fuera de la prominencia zigomática (tipo A) ó hacia adentro en la sutura frontocigomática (tipo B) .

 E.  Grupo 5  Fracturas del cuerpo rotadas lateralmente

 Son el 22%, causadas por golpes debajo del eje horizontal del hueso, desplazandolo adentro y atrás.  En la radiografía se aprecia desplazamiento hacia adentro de la prominencia zigomática y hacia arriba del margen infraorbitario  (tipo A) o hacia fuera de la sutura frontocigomática (tipo B).

 F.  Grupo 6   Fracturas complejas

 Son el 18% se dan cuando hay línea de fractura adicional a través del fragmento principal  y conminuciones menores.

 IV.                DIAGNOSTICO

 Luego de hacer una historia clínica cuidadosa, se hace el examen de las estructuras de la cara.   Por inspección se puede apreciar asimetrías mirando desde arriba o debajo de la cara.

A menos que se vea al paciente inmediatamente después del trauma, el edema, el hematoma y las laceraciones pueden enmascarar los signos clínicos.  Si no hay edema, se puede ver aplanamiento  de la prominencia  del pómulo y una  disparidad palpable de los bordes inferior y lateral de la órbita.  Se puede notar una deformidad marcada si el ligamento palpebral lateral está desplazado inferiormente con el zigoma.  Puede haber edema subconjuntival sobre la esclera del ojo, enoftalmus, edema y equimosis peri orbitario marcado.  Parestesia o anestesia en las zonas de inervación de  los nervios zigomático temporal, zigomáticofacial  y el infraorbitario; epistaxis o hematoma  nasal, disfunción muscular extraocular y dolor o limitación de los movimientos mandibulares. 

 Si el piso orbitario está desplazado, los músculos extraoculares, especialmente el recto inferior, producen diplopía.

 El edema peri orbitario sin atrapamiento muscular también puede dar diplopía; Aunque es en todos los campos de visión y no sólo hacia arriba, también puede existir descenso del canto externo del ojo debido a que el ligamento palpebral lateral está adherido al proceso frontal del hueso zigomático.

 La palpación se hace simultánea bilateralmente empezando en el borde orbitario, luego el arco zigomático,  la prominencia zigomática y el hueso nasal

 Las paredes del antro se deben palpar intraoral y bilateralmente, empezando en la pared anterior y siguiendo lateralmente buscando disparidades en la región de soporte del maxilar.

 El paciente con fractura del complejo cigomático maxilar presenta  por lo general dolor regional, diplopía al mover hacia arriba y disminución de la agudeza visual.  Cuando hay compromiso del piso  de órbita se puede producir herniación del tejido peri orbitario en el antro produciendo enoftalmus o hipotropía.  Si hay atrapamiento del músculo recto inferior, del oblicuo inferior y de la cápsula de tenon se da limitación de los movimientos  extraoculares y diplopía al mirar arriba.

 El nervio óptico rara vez se afecta directa o indirectamente.

 Las fracturas que se extienden hasta el apex de la órbita  rara vez afectan el foramen óptico o el canal, pero pueden dañar la visión por compromiso del proceso clinoides o por presión de herida vascular secundaria a fracturas.  Si esta condición no regresa, puede llevar a pérdida permanente de la visión.  La evaluación temprana se debe hacer con TAC del foramen óptico y la ruta laminográfica.

 La evaluación de la diplopía y enoftalmus incluye la prueba de la tracción con el paciente bajo anestesia general, antes de la exploración  quirúrgica, se aplica tracción al tendón del músculo recto inferior para establecer si se puede lograr rotación libre hacia arriba del globo ocular.   Si no es posible la rotación existe atrapamiento del músculo recto inferior aunque pueda haber una tracción forzada positiva sin atrapamiento del músculo.  Si no hay atrapamiento  muscular observable en el TAC, la diplopía se resolverá sola.

 V.                  EXAMEN RADIOGRÁFICO

 La técnica de imagen más útil  para confirmar el diagnóstico clínico es la tomografía computarizada que muestra la órbita, los músculos oculares, hueso y fragmentos óseos y colección de hematomas.

 Las fracturas de senos paranasales  o la de waters muestran el contorno del complejo cigomático maxilar  con poca superposición de otras estructuras.  La opacificación del antro, por hemorragia, puede enmascarar la evidencia de fracturas blow out.  La radiografía submentovertex es útil para demostrar la cantidad de desplazamiento posterior de la fractura.

 Los hallazgos radiográficos dependen de la localización de la fractura y el grado de desplazamiento.  Los hallazgos usuales son deformidad del margen infraorbitarios y separación de la sutura  zigomático frontal.  Las irregularidades de la pared lateral del maxilar se ven bien en la Rx de Waters.  Sin embargo, ni la clínica ni las radiografías solas pueden establecer un diagnóstico definitivo.

 VI.                TRATAMIENTO

 El tratamiento de las fracturas del CCM está determinado por los hallazgos clínicos y radiográficos, el tipo y extensión de fracturas, la conminación, grado y dirección del desplazamiento de los fragmentos, compromiso de estructuras adyacentes, presencia de heridas y estado general del paciente.  En los pacientes con historia de trauma C.E. no está indicado el tratamiento inmediato.

 Los mejores resultados se obtienen cuando se hace el tratamiento dentro de los 10 días siguientes al trauma.   El objetivo del tratamiento es posicionar los fragmentos en posición normal y dar un soporte  adecuado para la cicatrización.

 Se han descrito muchos métodos de reducción de las fracturas.  En los casos más simples se puede obtener  fijación por las adherencias musculares y faciales normales al hueso o cuadrando los fragmentos contra el hueso adyacente.

 Knight y North (1961)  encontraron que el 100% de fractruras del grupo II eran estables y no necesitaban fijación luego de la reducción, el 45% de las del grupo III eran inestables, 100% del grupo IV eran inestables, el 100% del grupo V eran estables y el 70% del grupo VI eran inestables.  O sea  que todas las fracturas con desplazamiento  y rotación medial requieren fijación  luego de la reducción así como el 70% de los del grupo VI.   La fijación se hace por empaquetamiento del seno maxilar, fijación interna o por osteosíntesis con alambres.

 METODOS DE REDUCCIÓN

 A.      ABORDAJE INTRAORAL

 Descrito por keen (1909).  Se puede utilizar una sonda uretral Nº  22 modificada o un elevador de seldin al cual se marcan los centímetros para asegurar la buena colocación. 

 Se hace una incisión horizontal  de 15 mm en el vestíbulo a nivel  de 1º y 2º molar.  Si la incisión se hace posterior  o lateralmente, puede ocurrir herniación de la bolsa adiposa al sitio quirúrgico.  La incisión se hace de modo que permita extenderse adelante en caso de necesitar abordar el seno.   Con un disector se levanta el periostio lateral a la pared del seno maxilar y se lleva posterior y superiormente debajo del proceso zigomático del maxilar y el cuerpo del zigoma.  Se crea una vía para introducir el instrumento elevador y se ejerce presión en dirección lateral  y superior sin apoyarse en el maxilar o los dientes.   La mano opuesta hace contrapresion con la palma en la zona  parietal y los dedos palpando la reducción en el borde inferior  y lateral de la órbita. 

 En algunos casos es necesario fijación directa de las fracturas a las superficies anterior o lateral del cigoma o del borde orbitario, lo cual se puede hacer por el abordaje intraoral  con alambre  o con placas de mini fragmentos.

 Si hay conminución se puede utilizar reducción abierta por incisión en la cola de  la ceja o por elevación a través del seno utilizando balones o empaquetamiento de gasa.

 B.      REDUCCIÓN ABIERTA DEL BORDE ORBITARIO LATERAL

 Primero se debe palpar el borde lateral de la órbita para localizar la fractura.  Existe una proyección ósea normal, a la que se adhieren  la fascia temporal, en la superficie postero lateral  del proceso frontal del zigoma; que se confunde con la fractura.

 La sutura frontocigomática es el sitio de fractura y está superior a la proyección ósea.

 Se lleva la incisión en 3 capas hasta periostio.  Luego  se hace otra incisión para levantar la fascia temporal del borde postero-lateral del proceso frontal del zigoma y del proceso zigomático del hueso dental; se eleva el periostio y se expone la concavidad del aspecto anterior  de la fosa temporal; abriendo un canal para colocar el instrumento que eleva  la superficie posterior del CCM y la superficie medio arco.  Se hacen perforaciones  a lado y lado de la fractura dirigidas posterior y medialmente hasta  salir al lado de la fosa temporal.  Se levanta el CCM colocando el elevador en la superficie posterior del cigoma, fraccionando lateral y superiormente.   El alambre a través de las perforaciones ayuda a alinear el segmento también se palpa el borde infraorbitario para comprobar la reducción.  Luego se entorcha  el alambre y se sutura por planos.

 ABODAJE DEL PARPADO INFERIOR (Subcilar)

 Piso de la órbita, se hace la incisión en el borde inferior  de las pestañan  del párpado inferior, se diseca el tejido blando subcutáneo, se separan las  fibras del músculo orbicular, llegando al borde infraorbital.

Se puede mover los tejidos blandos medial o lateralmente logrando explorar todo el borde infraorbitario y el piso.  Se incide al periostio en el borde peri orbitario y se lleva el tejido  peri orbitario.

 Se eleva el globo y el piso orbitario.  Si hay fractura blow out, se eleva la herniación  y se coloca un implante, hueso liofilizado, hueso de la pared  anterior del seno o del proceso coronoides, o material aloplástico como teflón o silastic.

 Se perfora el implante  con agujeros para permitir fijación por fibrosis a través de las perforaciones y para permitir intercambio de fluidos.

 Antes de suturar  se hace la prueba de tracción del globo para  ayudar a soltar el atrapamiento  muscular.  Se sutura el implante al periostio del borde infraorbitario con  catgut 30 no se  necesita suturar las fibras del músculo orbicular.  Se sutura piel con nylon o polietileno 5 ceros.

 En las fracturas blow out  no deben pasar más de 14 días entre la herida y la cirugía para evitar diplopía y enoftalmus.

 D.      REDUCCIÓN ABIERTA Y OSTEOSINTESIS

 Se hace por dos incisiones, una lateral a la cola de la ceja y la otra subciliar siguiendo las líneas de las arrugas.

 Se hace primero la incisión y el abordaje de la ceja como ya se explicó.   Luego de exponer la fractura en la región frontocigomática, se hace  la incisión subciliar, antes de intentar llevar el hueso.   Se pasa el elevador a través de la incisión de la ceja hasta llegar a la superficie temporal del cigoma con la palma  de la mano sobre la prominencia zigomática y los  dedos  en el borde inferior, se manipula el cigoma a posición hacia arriba, anterior y lateral.  Luego se hacen perforaciones con una fresa a lado y lado de la fractura.  Se pasa el alambre a veces es necesario usar ganchos de hueso para elevar y sostener los fragmentos mientras se fijan con alambre.

 Se pasa a explorar el piso de la órbita y a reconstruirlo como ya se indicó.  Si es posible se puede colocar un punto de osteosíntesis con alambre y se procede a suturar las incisiones por planos.

 E.      METODO DE GULLIES O ABORDAJE TEMPORAL

 Descrito por Gullies, Kilner y Stone en 1927. Se utiliza para reducir fracturas impactadas o las de varias semanas de evolución.  Se afeita el cabello en la región temporal y se hace  una incisión de 2 cms en la dirección de las líneas de la piel, por encima y detrás de la línea del cabello.  Se incide  piel u tejido subcutáneo y las 2 capas de la fascia temporal hasta el músculo temporal.  Se desliza un elevador entre la fascia temporal y el músculo, yendo hacia la fosa temporal por debajo de la superficie del cigoma.  Se ejerce palanca contra una compresa que actúa como fulcrum y se guía el cigoma a posición, palpando con las otras  manos las estructuras a través de la piel,  finalmente sutura por planos.

 F.      ABORDAJE A TRAVES DEL SENO

 Se utiliza para reducir fracturas conminutas  del CCM o fracturas blow out.

 En las últimas fracturas se trata de elevar el piso orbitario desplazado desde el seno a una posición anatómica, de tal modo que no diseca el periostio orbitario y los fragmentos  del piso orbitario se mantienen en contacto con el periostio de soporte.

 Se hace el abordaje de caldwell-luc a través de una incisión que abarca mucosa y periostio en la región surco yugal en vecindad con la fosa piriforme nasal.   La incisión se hace por encima de la encía adherida. Se eleva el colgajo  para exponer  el agujero infraorbitario y el borde inferior del piso orbitario.

 En este momento se puede reducir  la fractura pro fuera del seno.  Luego se logra acceso al antro elevando los fragmentos de la fractura en la pared anterior, o haciendo una perforación a través del hueso, de 2 CMS de longitud, con fresa, cincel y martillo o un osteótomo.   Si los fragmentos se levantan con el periostio, no se deben retirar.

Se irriga el seno maxilar con solución salina  y luego se aspira todo el contenido.  Se puede palpar con un dedo el piso de la órbita para explorarlo.  Es probable lograr continuidad del piso por manipulación manual.

 Para mantener la reducción de la fractura se puede utilizar una tira de gasa de 1 m. de longitud que  contenga bacitracina, bálsamo del perú o un producto similar.  Se coloca la gasa y se saca 1 extremo por la incisión intraoral o por las narinas a través de niñazo antrostomía; la cual se puede  hacer con una pieza hemostática curva entrando oralmente  y saliendo por el aspecto anterior del seno y las narinas, finalmente se sutura.

 A los 10  14 días se inicia la descomposición gradual del antro removiendo 1/3  de la gasa.  Los otros 2/3 se remueven en días alternos. La antrostomía se cerrará sólo en dos o tres semanas.

 Los balones antrales y las sondas de foley ejercen igual fuerza en todas las direcciones dentro del antro y pueden ejercer mucha presión en las áreas débiles.  Por lo general el balón se infle con 30 cc de aire o agua y se deja por 10 días.