FIJACIÓN RÍGIDA EN CIRUGÍA MAXILOFACIAL

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 Por: Pablo Emilio Correa E.

Odontólogo – Cirujano Maxilofacial

 REVISIÓN HISTÓRICA

 Su uso se inició en Ortopedia y de allí se ha extendido a otras especialidades.¹

Por muchísimo más tiempo se ha utilizado la reducción cerrada que la abierta para el tratamiento de fracturas mandibulares. Sobre todo antes del advenimiento de los antibióticos.

La primera referencia para el uso de verdaderas placas para hueso se atribuye a Schede que utilizó placas de acero sólido sostenidas con 4 tornillos en 1888.

Mahé, Kasanjian, Ivy y Cole entre otros demostraron variaciones de la anterior técnica. Sin embargo la infección era el principal problema.

La invención de la penicilina se considera el punto de partida para la historia de la reducción abierta, ya que la infección pasó a ser un factor mucho menos importante.

Se inicia una era en la que se utiliza alambres, pines externos, pines intramedulares, implantes de malla, abrazadera de hueso y finalmente las placas y tornillos modernos.

Aparecen dos grandes escuelas: AO/ASIF (arbeitsgemeincchaft für Osteosynthesefragen/ Asociación para el estudio de la fijación interna) que pretende  placas y tornillos grandes que dan absoluta estabilidad y rigidez; y el método Champy (Michelet Champy) que utilizaba placas pequeñas, maleables y de no compresión.  Ambas escuelas han tenido muchos seguidores y acumulado mucha experiencia.³

La reducción abierta se refiere al uso de algún dispositivo  para mantener la unión de los fragmentos y la rigidez obtenida puede variar entre no rígida como los alambres, semirígida (Champy) y rígida o totalmente estable (AO/ASIF).³

La fijación interna rígida es cualquier forma de fijación aplicada directamente al hueso que sea lo suficiente fuerte que permita activar el uso de estructuras esqueléticas durante la fase de cicatrización.³

 CICATRIZACIÓN ÓSEA

 El hueso cicatriza por primera y segunda intención.

La primera intención ocurre bajo condiciones de absoluta estabilidad. Hay suficiente rigidez y reducción anatómica que implica la no formación de callo óseo. La segunda intención es el medio natural de cicatrización ósea. Se ve en la cicatrización espontánea o luego de fijación no rígida o semirígida.

 INDICACIONES

 –         En fracturas conminutas donde hay segmentos faltantes

–         En fracturas de cóndilo donde se requiere movilización rápida para disminuir la posibilidad de anquilosis.

–         Para estabilizar injertos óseos

–         Para estabilizar procedimientos reconstructivos

–         Cuando la fijación intermaxilar está contraindicada por razones médicas

–         Por falta de cooperación del paciente en la fijación intermaxilar

–         Para dar movilización inmediata.

 Ventajas

–         Estabilización efectiva de la fractura VS fijación intermaxilar

–         Fácil aplicación

–         No requiere retiro de material

 Desventajas

–         Pueden ser inflexibles y no adaptarse bien anatómicamente

–         No permiten corrección de pequeñas discrepancias en la oclusión

–         Pueden alterar la posición condilar

–         Aumento indeseable del volumen en el sitio

–         Su uso en niños está severamente limitado

 Los sistemas de placas funcionan por compresión de la placa contra la superficie externa del hueso. A medida que el tornillo coge el hueso, la placa se comprime entre la cabeza del tornillo y la corteza del hueso dando la rigidez y estabilidad necesarias para la reparación de la fractura. Este sistema por lo general usa tornillos auto roscados.

Las placas en forma de L o Y, dan estabilidad tridimensional a la placa de fijación.

Las placas pequeñas, mini placas y placas para mano se utilizan en fracturas de maxilar superior y tercio medio facial; también en fracturas subcondilares o de mandíbulas atróficas.¹

 Miniplacas de no-compresión

Su uso se favorece por la posibilidad de ser utilizadas monocorticalmente y tienen menor riesgo de producir daño a estructuras dentales o nerviosas. Sin embargo algunos autores las consideran como inestables y con gran riesgo de producir daño al nervio dentario inferior.³

 Placas de compresión dinámica

La carga funcional de la mandíbula tiende a crear zonas de compresión hacia el borde inferior y zonas de tensión hacia el proceso alveolar o el aspecto superior de la mandíbula. De esta manera la tendencia de una factura mandibular en función es a abrirse en el margen superior y comprimirse en el borde inferior. Además la colocación de una placa de compresión dinámica en el borde inferior puede producir separación del borde marginal superior de la fractura.

En el área del ángulo mandibular se puede colocar una placa pequeña de dos orificios de auto compresión sobre la línea oblicua externa, dando compresión en esta área. Si se combina con otra placa en el borde inferior se obtiene gran estabilidad en la fractura del ángulo mandibular.¹

 Sistema de compresión excéntrico

Usa agujeros de compresión posicionados transversalmente orientados entre 45 y 90º con respecto al plano de compresión axial horizontal, lo cual permite que cuando los tornillos se ajustan hacen que haya compresión del margen superior.

Para que una fractura permanezca estable, la placa y los tornillos deben permanecer fijos en su lugar. Es importante orientar la broca en el centro del orificio, para evitar fuerzas estáticas que se opongan a las fuerzas funcionales, pues este efecto puede producir pérdida de los tornillos y de la estabilidad.

Se recomienda colocar la broca dentro de la guía para hacer los orificios para los tornillos en todos los casos, el tamaño el la broca corresponde al diámetro del tornillo. Se colocan los tornillos proximales suavemente, moviendo del lado proximal al distal de la placa y luego se atornillan firmemente. Si se utilizan las placas para los dos tipos de auto compresión, se colocan primero los horizontales y luego los transversos. Si hay neutros, van de últimos.¹

El tratamiento operativo de las fracturas mandibulares ha evolucionado a través de estudios experimentales. En osteosíntesis se pretende garantizar la cicatrización de una fractura sin fijación intermaxilar y sin compresión.

Los principios de biomecánica están basados en estudios matemáticos y experimentales, la meta ha sido desarrollar un sistema de banda de tensión a lo largo de una línea ideal de osteosíntesis, con un material que tenga propiedades mecánicas favorables.²

Generalmente se acepta que las fracturas sinfisiarias y parasinfisiarias no conminutas y las condilares se pueden tratar con miniplacas de 2.0mm y ciertas fracturas de ángulo lineales se pueden tratar con estas mismas miniplacas colocadas en el borde superior y permiten restablecer la función inmediata. ⁸

De acuerdo a los principios AO/ASIF, la meta en la reducción abierta y fijación rígida en el manejo de fracturas mandibulares  es lograr una cicatrización adecuada y restaurar la forma y función sin el uso adicional de fijación intermaxilar, incluyendo las fracturas conminutas.¹¹

 MINIPLACAS DE 2.0 EN FRACTURAS

 Estudio: Fijación de fracturas mandibulares con miniplacas de 2.0mm: revisión de 191 casos. Por Marisa Aparecida Cabrini Garielly y otros. en Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol. 61:430-436 2003. de Anaraquara Sao Paulo. Se evaluaron 112 pacientes con 160 fracturas que fueron a la última cita de seguimiento. Se usaron miniplacas AO/ASIF, sin fijación intermaxilar y con seguimiento mínimo de 6 meses. Encontrando que la fractura más frecuente fue la de ángulo (28.21%). La causa principal fue accidente automotor. Hubo infección en 22 fracturas (7.85%). Solo un paciente presentó parestesia del nervio alveolar inferior. Hubo déficit temporal leve de la rama marginal mandibular en 2.56% de los abordajes extraorales y 2.48 presentaron cicatriz hipertófica. Alteraciones oclusales se presentaron en 4%, asimetría facial en 2.67% y mal unión en 1.78%. De 48 fracturas de cóndilo, 3 desarrollaron reabsorción condilar. Se concluye que la incidencia de complicaciones es similar a las descritas para métodos de fijación más rígidos.⁸

 Estudio: Manejo de fracturas mandibulares sin el uso de fijación intermaxilar con alambre. Por George Dimitroulis. En Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol. 60:1435-1438 2002. De Melbourne, Australia. Compara el manejo de fracturas unilaterales de ángulo mandibular con reducción abierta y fijación rígida utilizando fijación intermaxilar y sin utilizarla. Observaron 31 pacientes con fractura de ángulo única unilateral divididos en dos grupos, ambos tratados con reducción abierta con una miniplaca en el borde superior. 11 tuvieron fijación intermaxilar para ayudar a la reducción de la fractura y 20 pacientes  no tuvieron la fijación. Encontraron que ambos grupos estaban similares en cuanto a edad, género, sitio de la herida e incidencia de dientes en la línea de fractura. El tiempo promedio de duración de la cirugía en los pacientes con fijación fue de 98.5 minutos y fueron dados de alta en un promedio de 1.82 días luego de la cirugía. El promedio de tiempo de cirugía para el segundo grupo fue de 40.2 minutos y fueron dados de alta en promedio 1.35 días posteriormente. Los hallazgos operatorios en términos de alineación y oclusión funcional a las 6 semanas fueron similares en ambos grupos. Se concluye que el uso de FIM para fracuras de ángulo es innecesario siempre y cuando haya un asistente entrenado, además se reduce el tiempo se cirugía en una hora y acelera el alta hasta por medio día.⁹

 PLACAS DE BLOQUEO

 Estudio: Uso de un sistema placa/tornillo de bloqueo de 2.0 mm para cirugía de fractura mandibular. Por Edward Ellis III y John Graham. En Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol. 60:642-645 2002. Se estudiaron 59 pacientes con 80 fracturas mandibulares con un seguimiento de 8 meses. 58 fracturas recibieron 1 placa y 22, 2 placas. No hubo dificultades intraoperatorias, La reducción fue excelente en todos los casos. 2 pacientes tuvieron maloclusiones leves. 6 pacientes desarrollaron infección postquirúrgica, pero solo 1 paciente tuvo que ser hospitalizado para este tratamiento. 4 Pacientes necesitaron remoción de la placa por diversas razones, pero la consolidación de la fractura fue buena. Se concluye que el uso de este sistema es simple y da buena fijación en todos los casos.10 Se requieren mas estudios comparativos estandarizados para considerar que un sistema sea mejor que otro.¹⁰

 El sistema de bloqueo tiene 3 calibres de gruesas y de varias longitudes. Todas aceptan los mismos tornillos de diámetro 2.0mm. Para la aplicación de la placa se recomienda colocar primero un tornillo de no bloqueo que permita estabilizar la placa mientras se colocan los otros tornillos.¹⁰

 PLACAS DE RECONSTRUCCION

 Estudio: Tratamiento de fracturas mandibulares severas usando placas de reconstrucción AO. Por Scolozzi, Paolo y Michel Richter. En Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol. 61:458-461 2003. El propósito fue evaluar el uso de pacas de reconstrucción de titanio AO en fracturas mandibulares. Se estudiaron 63 pacientes con 63 fractura únicas (53 conminutas, 5 desplazadas y 5 con pérdida de hueso) y 2 pacientes con fracturas dobles. Se colocó una placa con por lo menos 3 tornillos bicorticales a cada lado; en 6 casos de fractura conminuta se colocó una placa adicional de minifragmentos en la zona alveolar. Los sitios de las fracturas eran sínfisis, cuerpo y ángulo. El seguimiento fue a 1,3,6 y 12 meses. 50 pacientes (77%) evolucionaron sin complicaciones; 13 (20%) tuvieron complicaciones menores (hipoestesia o alteración leve de la oclusión) y 2 pacientes (3%) desarrollaron mal unión que necesitó remoción de la placa y reintervención con injerto óseo. En ningún caso de los abordajes extraorales hubo problemas con la cicatriz o insatisfacción del paciente. Se concluye que las placas de reconstrucción de titanio se pueden usar para el tratamiento de fracturas mandibulares severas con una rata menor  de complicaciones (3%) y alta rata de éxito.¹¹

Los anteriores investigadores no utilizan el abordaje conservador de la técnica de Champy con fijación maxilomandibular y fijación semirígida porque no garantiza estabilidad absoluta, lo cual es un prerrequisito para la cicatrización primaria de hueso.¹¹

 FRACTURAS DE CÓNDILO MANDIBULAR

 Estudio: Una evaluación biomecánica de técnicas de placas para fracturas de cóndilo mandibular. Por Richard H. Haug, Gilman P. Peterson y Michele Goltz. En Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. Vol 60: 73-80, 2002. Universidad de Kentudy USA. Ha resurgido interés por hacer tratamiento abierto de fracturas condilares con el avance de las placas de fijación. El propósito fue evaluar el comportamiento biomecánico de varias técnicas de fijación rígida para fracturas de cóndilo mandibular. Se utilizaron 100 réplicas mandibulares sintéticas para evaluar el control y cuatro técnicas diferentes de placas de 2.0mm para cóndilo mandibular con tornillos de 2.0×6.0mm monocorticales. Los grupos de 20 placas cada uno fueron el control sin placas, placas de compresión dinámica de cigomático,  placas de bloqueo adaptables, placas adaptables y placas de minicompresión dinámica. Cada grupo fue sometido a cargas lineales en direcciones lateral a medial, medial a lateral y postero-anterior por medio de una unidad mecánica de prueba servohidráulica. Se midió el rendimiento de carga, rendimiento al  desplazamiento y la rigidez. Además se sometió cada grupo a fuerzas de torsión. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de fijación bajo diferentes condiciones de carga linear; igualmente en las fuerzas de rotación. Sin embargo hubo un comportamiento similar entre el grupo control y la placa de minicompresión dinámica. Se concluye que ninguno de los sistemas evaluados es ideal para el tratamiento de fracturas de cóndilo mandibular, pero que la placa de minicompresión dinámica es la más cercana a un medio efectivo para reconstrucción.¹²

Utilizaron tornillos de 2.0 x 6.0mm monocorticales que no son los adecuados para la clínica en pacientes, además el corte de las fracturas fue muy subcondilar para colocar 3 tornillos a cada lado, en la realidad esto no es de uso frecuente en pacientes.¹²

 Estudio: Osteosíntesis con miniplaca transoral para fracturas de cuello condilar. Por Gerhard Undt y otros. En Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. Vol. 88, Nº. 5, Agosto 1999. Luego de la reducción abierta de fracturas de cuello condilar por abordaje intraoral con miniplacas transorales de titanio de 0.9mm de espesor. En 12 casos se utilizó una placa y en 38, dos placas. La fijación intermaxilar se utilizó de acuerdo a la posición del cóndilo reducido de cero a 30 días; en 35 pacientes no la hubo. Se practicó seguimiento a 55 pacientes con 57 fracturas por 26.5 meses en promedio utilizando radiografías y examen clínico. Los valores promedio encontrados fueron para apertura mandibular 48.3mm, lateralidad al lado de la fractura 10mm y 9mm al lado opuesto. En 7 pacientes hubo desviación de la apertura al lado intervenido de 2mm. En 7 pacientes hubo una inclinación medial del fragmento proximal de 15 a 40 grados a pesar de la buena posición postoperatoria inmediata del cóndilo. Esto se atribuye a reabsorción ósea en la línea de fractura, además de una inestabilidad al doblez observada en las miniplacas de titanio de 0.9mm de espesor. 6 pacientes tuvieron que ser reoperados en la primera semana debido a mal posición condilar detectada en la radiografía. La posición del cóndilo no se correlacionó con los parámetros clínicos. En 9 casos se utilizó abordaje auricular adicional y submandibular en 3 casos. En 14 de los 55 pacientes se retiró la osteosíntesis. Se concluye que la osteosíntesis con miniplacas de abordaje transoral para fracturas dislocadas de cuello condilar están indicadas cuando se quiere evitar cicatriz en piel.¹⁴

 OSTEOTOMÍA SAGITAL DE RETROCESO

 Estudio: Una comparación de la estabilidad de miniplaca con fijación de tornillo bicortical luego de osteotomía sagital de retroceso. Por Byung-ho Choi y otros. Oral Medicine, Oral Pathology. Vol. 90, Nº. 4, Octubre 2000. De Corea del Sur. El objetivo fue decidir si el uso de fijació con tornillos bicorticales da suficiente estabilidad para evitar la fijación intermaxilar. Se estudiaron 30 pacientes consecutivos con osteotomía sagital de retroceso mandibular. Se excluyeron pacientes que recibieron mentoplastia cualquier otro procedimiento de cirugía ortognática. El grupo uno de 15 pacientes recibió con miniplaca y fijación intermaxilar por 6 semanas y el grupo dos de 15 pacientes recibió fijación con tornillos bicorticales sin fijación intermaxilar y función inmediata. Se evaluaron los cambios en el punto pogonion por medio de  radiografías inmediatas y a las 6 semanas. Los resultados mostraron que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos; hubo buena estabilidad. Se concluye que la fijación con tornillos bicorticales dá suficiente estabilidad evitando la fijación intermaxilar.¹⁴

 OSTEOTOMÍA SAGITAL DE AVANCE

 La mayoría de la recidiva con osteosíntesis de alambre ocurre durante las primeras 6 semanas, cuando el paciente está en fijación intermaxilar. Además es mayor en pacientes con avances grandes.15 Algunos factores que contribuyen a crear recidiva esquelética incluyen retracción cicatrizal, el septum nasal (para la osteotomía le foro I), variaciones anatómicas, complicaciones operatorias, oclusión pobre, inadecuada movilización, posicionamiento no pasivo, interferencia muscular, mala fijación, ortodoncia post quirúrgica, falta de injerto óseo y fuerzas musculares.18 La mayoría de los estudios sugieren que no hay diferencias apreciables en la fijación con alambre o con placas para la osteotomía Le fort I de impactación y avance.

 Estudio: Factores técnicos responsables de la estabilidad de una osteotomía sagital de avance. Osteosíntesis de alambre versus fijación rígida. Por, Joseph E. Van Sickels y otros. En Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. Vol. 89, Nº. 1, January 2000. De la universidad de Texas y de la Florida. El propósito fue analizar los factores técnicos que predisponen a la recidiva  cuando se utiliza alambre o fijación rígida. Se trata de un estudio multicéntrico en 3 instituciones diferentes a dos años en 140 pacientes seleccionados al azar para uso de alambre de osteosíntesis o fijación rígida en osteotomía sagital de avance. Se excluyeron pacientes que necesitaran osteotomía bimaxilar. A todos los pacientes se les colocó suspensión esquelética. El grupo de fijación rígida no tuvo fijación intermaxilar postquirúrgica, pero tuvo elásticos intermaxilares por dos semanas y férula oclusal por 3. El grupo de osteosíntesis tuvo fijación intermaxilar por 6 semanas, a la séptima se les retiró esta y la 8ª la suspensión.  El seguimiento se hizo con análisis clínico, radiográfico computarizado y pruebas de correlación estadística. El análisis multivariado indicó que los siguientes factores se correlacionaban con la recidiva: El avance inicial, cambios en la inclinación de la rama, cambios en el plano mandibular y el tipo de fijación. El grupo de fijación rígida mostró mayor estabilidad que el de alambre. Se concluye que la recidiva aumenta con la cantidad de avance inicial y en menor grado con el control del segmento proximal, así como cambios en el plano mandibular. Estos cambios son similares para la osteosíntesis con alambre y la fijación rígida.¹⁵

Las investigaciones sugieren que la fijación interna rígida que permite movimiento mandibular más rápido luego de la cirugía puede estar asociada con una recuperación más rápida de la movilidad mandibular comparada con la fijación intermaxilar no rígida. Algunas causad de la hipomovilidad son insuficiente adaptación muscular, atrofia de tejido muscular y conectivo y cicatriz. El mecanismo causal se ha propuesto que sea la disfunción tempromandibular.¹⁶

 LE FORT I

 Estudio: Comparación de la estabilidad postquirúrgica de la osteotomía Le fort I usando 2 y 4 placas de fijación. Por Anthony Murray, R, George Upton y Keith R. Rottman. De Indiana y Michigan. En Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol. 61:547-579 2003. Pretende evaluar la estabilidad postoperatoria de las osteotomías le fort I con fijación de 2 placas versus 4. Se trata de un estudio retrospectivo en 32 pacientes a quienes se les practicó osteotomía le fort I de una pieza y con tratamiento ortodóntico; con un seguimiento de 18 meses. 16 pacientes fueron tratados usando fijación con 4 miniplacas (grupoI) y 16 con dos miniplacas (grupo II). En el primer grupo se usaron placas de 2.0mm de bajo perfil marca Lorenz colocadas en el proceso piriforme y en el soporte maxilar. En el grupo II se colocaron en la región piriforme. En todos los casos se dejó la férula interoclusal por 4 semanas. Se utilizaron elásticos intermaxilares guías por 1 a 2 semanas. No hubo fijación intermaxilar en ningún caso. Se practicó evaluación cefalométrica la cual mostró que se presentaron cambios esqueléticos postoperatorios en la misma dirección de los movimientos quirúrgicos en 20% de los casos, con promedio de menos de 1 mm. Hubo cambios esqueléticos en la dirección opuesta en 30% de los casos y con menos de 1mm en promedio. En el 50% de los casos no se presentaron cambios esqueléticos. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos I y II. En promedio el maxilar  se reposicionó anterior y superiormente en ambos grupos. Se concluye que los cambios esqueléticos asociados con el uso de 2 placas de fijación parecen no diferir significativamente de los que utilizan 4 placas.¹⁸

 Estudio: ¿Es obsoleta la fijación con alambre de osteosíntesis en osteotomías Le fort I? Por Piet Eduard Haers, Christian Oechslin y Hermann F. Sailer. En Oral Medicine, Oral Pathology. Vol. 88, Nº. 4, October 1999. De Zurich Suiza. Evalúa la estabilidad obtenida con alambre de osteosíntesis para estabilización del maxilar en la osteotomía le fort I sin fijación intermaxilar postoperatoria rígida. Se evaluaron 34 pacientes a los que se les hizo movimientos de intrusión y avance maxilar con máximo de 8 mm. No se aplicó fijación intermaxilar rígida. En 12 casos hubo osteotomía sagital combinada y genioplastia en 22 pacientes. A cada lado del maxilar se colocaron 3 puntos de osteosíntesis: piriforme, infraorbitario y soporte cigomático. Hubo contacto óseo y cuando no se obtuvo se colocó relleno óseo. A los 2 o 3 días de la cirugía se les colocó elásticos por 2 a 4 semanas. En los casos de osteotomía sagital se utilizó fijación con 3 tornillos en cada rama. Se tomaron cefalometrías  con seguimiento a un año, analizando punto A, ENA Y ENP, en forma digital. Se encontró que el avance promedio en punto A fue de 3.6mm con una recidiva de 0.4. La intrusión quirúrgica en ENA fue en promedio de 0.6mm con una intrusión postoperatoria de .07mm y en ENP hubo intrusión quirúrgica de 2.2 con intrusión postoperatoria de 0.2mm. Hubo correlación positiva significativa entre intrusión quirúrgica y recidiva horizontal en A. Se encuentra que la estabilidad postoperatoria  que se obtiene con ambas técnicas de fijación es buena y aceptable. En extrusión maxilar no se debe utilizar alambre de fijación porque puede dar resultados inestables. En los casos de solo intrusión hubo un colapso constante orientado posteriormente que se correlaciona con la cantidad de intrusión. La intrusión sola se considera un movimiento muy estable, la osteosíntesis permite movimientos superiores que producen movilidad y reabsorción ósea. Según la magnitud en dirección y amplitud del movimiento quirúrgico, la osteosíntesis con alambre produce una estabilidad esquelética aceptable sin la aplicación de FIM rígida postoperatoria. Lo anterior permite afirmar que la osteosíntesis con alambre para osteotomías le fort I no es obsoleta.¹⁰

 RANGO DE MOVIMIENTO Y DISFUNCIÓN DE ATM

 Estudio: Rango de movimiento mandibular luego de osteotomía sagital de rama mandibular bilateral con osteosíntesis de alambre o fijación rígida. En Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. Vol.91, Nº. 3, March 2001. De las universidades de Texas, Kentucky, Florida y Emory. El propósito fue comparar el rango de movimiento mandibular en pacientes Clase II tratados con osteosíntesis de almagre o con fijación rígida luego de cirugía de avance. 49 Pacientes clasificados aleatoriamente recibieron osteosíntesis y 8 semanas de fijación MM; 78 recibieron fijación interna rígida sin FMM. Total 127 pacientes. Se midió el rango de movimiento mandibular a 5 años. Se encontró que ambos grupos tuvieron disminución de la movilidad en todas las dimensiones que progresivamente se fue recuperando a niveles casi iguales a los prequirúrgicos, luego de un seguimiento de 5 años. La diferencia entre los dos grupos no fue estadísticamente significativa. Los cambios en la posición de los segmentos proximal y distal no pudieron explicar la disminución en la movilidad. La fijación rígida no fue superior al alambre con respecto a la recuperación  del rango de movimiento después de la cirugía. Un grupo de 65% de los pacientes mostró reducción en apertura máxima voluntaria entre 1 y 17 mm; sin embargo esto no tuvo correlación con la posición de los segmentos y no fue clínicamente significativo. Se concluye que hubo disminución similar en ambos grupos en la movilidad mandibular. Los cambios a largo plazo fueron estadística pero no clínicamente significativos.¹⁶

 Estudio: Osteotomía sagital bilateral y desordenes temporomandibulares. Fijación rígida versus fijación con alambre. Por Dora Z. Nemeth, Renata C.M. Rodrigues-García y otros. En Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. Vol. 89, Nº. 1, January 2000. El propósito fue comparar prospectivamente a dos años signos y síntomas de desordenes de ATM luego de osteotomía sagital de rama mandibular en 127 pacientes randomizados para recibir fijación rígida o de alambre. La evaluación fue por medio de índice craneomandibular,  índice de disfunción e índice muscular, descritos por Fricton y Shiffman. También se estableció el dolor subjetivo a través del cuestionario de estado de salud oral y midiendo la dificultad de la apertura debida al dolor. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los tres índices medidos en el uso de alambre o fijación rígida a los dos años de la cirugía. Tampoco hubo diferencias en la presencia de ruidos articulares entre los dos grupos. El reporte de dolor fue consistente con los hallazgos clínicos, ambos grupos disminuyeron levemente, pero las medidas no fueron estadísticamente significativas. Se concluye que a dos años los efectos de los métodos de alambre o fijación rígida en los signos y síntomas de desordenes de ATM no tienen diferencias. El antiguo concepto de un mayor riesgo de desordenes de ATM con fijación rígida no soporta estos resultados.¹⁷

 COMPLICACIONES

 Luego de un análisis del tratamiento de fracturas mandibulares tratadas con miniplacas en hospitales de Colonia y Estrasburgo se encontraron algunas complicaciones como:

Dehiscencia de suturas: Se presentan cuando hay demora para realizar la cirugía luego del trauma; también cuando la incisión está inadecuadamente realizada en la encía adherida.

Infección postoperatoria: Se presenta absceso cuando se demora la cirugía y el paciente no se encuentra cubierto con antibióticos. Se puede presentar también osteomielitis.

Daño a los tejidos dentarios: Cuando hay mal posicionamiento de la placa y los tornillos en el área de las raíces dentarias.

Maloclusión: Debida a mal posicionamiento de las placas.

 Se practicó seguimiento por 5 años a 395 pacientes en Estrasburgo y 467 en Colonia, con un total de 509 fracturas simples, 291 dobles y 62 múltiples. Encontrando las siguientes complicaciones: 3.9% dehiscencias, 3.2 abscesos, 0.7% osteomielitis. 14 dientes con daño radicular. 2.5% desplazamiento de fragmentos, 3.2% alteración de la oclusión. ²

 RETIRO DE MINIPLACAS

 Estudio: Retiro de miniplacas en cirugía maxilofacial: Experiencia del Hospital Universitario de Birmingham. Por Bhatt, Vyomesh and Richard J. Langford. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. Vol. 61:553-556 2003.

El propósito fué estudiar la incidencia y causas de remoción de miniplacas de osteosíntesis identificando los factores asociados por un período de 13 meses. Se estudiaron 172 pacientes de 1998 a 1999 y se colocaron 359 placas de marca Martin Modular, Leibinger, Luhr, Martin Champy, Synthes y otras. Se retiraron 51 placas de 28 pacientes. 67% de las placas retiradas estaban sintomáticas, siendo la infección la causa más común (43%), luego dehiscencia (18%) y dolor (12%). La mayoría habían sido colocadas por trauma y la región donde más se presentó fue en el ángulo, seguido de la parasínfisis. En total se presenta que del 10 al 15% de las placas colocadas, deban ser retiradas y lo más probable es que sea dentro del primer año.

 FRACTURA DE PLACAS DE RECONSTRUCCIÓN

 Estudio: Fractura de placas de reconstrucción mandibular usadas luego de resección tumoral. Por Shihahara, Takahiko y otros. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol.60:182-185 2002. El propósito era establecer la incidencia de placas AO de reconstrucción fracturadas luego de resección tumoral. Se evaluaron 110 pacientes teniendo en cuenta la extensión del tumor, sitio anatómico, tipo de placa, radioterapia adicional y/o colgajo adicional. Se encontró fractura en 8 de 110 pacientes. La mayoría ocurrieron antes de 6 meses trascurridos luego de la cirugía, todos en tumores malignos,. 2 recibieron radioterapia y 4 con colgajo adicional. Las placas fracturadas eran una recta y 7 anguladas. Como conclusión se encontró que hubo más fracturas entre pacientes con cáncer oral, con defecto segmentario que no cruza la línea media, en los cuales se utilizó una placa angulada sin injerto óseo.⁶

 PIGMENTACIÓN Y TOXICIDAD

Los implantes de titanio han mostrado que producen pigmentación por la particulación hacia los tejidos vecinos en niveles macro y microscópicos. El dioxido de titanio se encuentra en estos tejidos en pequeñas cantidades. Se considera un compuesto de baja toxicidad, pero poco se sabe de su metabolismo y comportamiento biológico. Los estudios histológicos no han demostrado algún signo de inflamación o reacción de cuerpo extraño alrededor de las placas o tornillos de titanio y no existe asociación con ningún caso de malignidad. La resistencia a la corrosión del titanio y sus aleaciones es la más alta conocida de los metales, lo cual es una ventaja significativa debido a que la oxidación es el principal problema de los metales en el sistema biológico. Para fines médicos se debe decir que el titanio no presenta problema con resonancia magnética, que no produce una raya de alta densidad en el TAC y que es compatible con la radiografía convencional.³

Hay una tendencia dejar las placas y tornillos en su lugar luego de la cicatrización igual que los implantes permanentes, sin embargo se sabe poco de la respuesta de los tejidos a largo plazo de la liberación de metal ya sea como solución o como partículas. Normalmente es necesario doblar cada miniplaca para ajustar el contorno antes de insertar los tornillos. Si el cirujano es inexperto, la placa puede quedar ajustada inadecuadamente. La fuerza requerida para asegurar la miniplaca en el hueso subyacente puede crear fricción adicional entre ambas partes. No se sabe si esta tensión en el sistema resultará en un aumento en la cantidad de detritos liberados hacia los tejidos adyacentes. ⁴

 En el estudio: Liberación de metal en vivo de placas y tornillos estresados y no estresados de fracturas maxilofaciales, se insertaron miniplacas en cráneo de 12 perros beagle de titanio y de acero inoxidable. A cada perro se le colocó una placa de titanio ajustada a la curvatura del cráneo y otra del mismo material tenía una curvatura en la mitad que la levantaba 3 mm, luego se les colocaba los tornillos creando tensión en el sistema. Los animales se sacrificaron por grupos de 4; dos con tornillos de titanio y dos de acero inoxidable a las 4,12 y 24 semanas. Se les estudió la metalosis macro y microscópicamente, analizando titanio, hierro, cromo níkel y aluminio en los tejidos adyacentes. No hubo relación clara entre pigmentación del tejido blando y las concentraciones de metal presentes. Nos se encuentra diferencia consistente en las concentraciones de elementos metálicos cerca de las miniplacas estresadas y no estresadas. Por lo tanto el estrés no parece influir en la liberación de metal a los tejidos adyacentes.⁴

 Aumento de la temperatura

Las altas temperaturas durante la colocación de tornillos  impiden la buena regeneración ósea. Las temperaturas que exceden de 47ºC por períodos mayores a 1 minuto se asocian a daño celular irreversible y reemplazo del tejido óseo por graso. Las mediciones del aumento de temperatura  medido a 0.5mm en un sitio quirúrgico dan rangos de 44 a 47ºC. La temperatura de la cortical puede exceder de 100ºC. Para disminuir la cantidad de calor generado se recomienda usar carga baja (fricción), baja velocidad e irrigación constante.⁵

 Estudio: Efecto de la técnica del operador y el diseño de la fresa en la temperatura durante la preparación ósea para osteosíntesis con tornillos autoroscados. Por C.J. Kerawala y otros de Sunderland, Reino Unido. Oral Surg, Med, Pathol.  Vol 88 #2 Agosto 1999.

Se midieron las temperaturas alcanzadas con la broca para tornillos en hueso de cadáver en condiciones similares a las in vivo; se  consideró que pasaba cuando se alteraba la fuerza de aplicación de brocado del operador y cuando se variaba la aplicación de la irrigación. Se encontró que cuando se utilizaba la fresa más grande y cuando se aplicaba una técnica con poca fuerza, se producía el menor incremento de temperatura. La irrigación tuvo el mayor efecto en el registro de la temperatura, de modo que la ausencia de irrigación producía temperaturas mayores de 70°C. ⁵

 PLACAS Y TORNILLOS BIODEGRADABLES

 La primera aplicación de materiales biodegradables fue reportada en ortopedia. En cirugía oral y maxilofacial primero se estudió en animales y luego clínicamente para fijación en trauma y cirugía ortognática. Se pretende que el material cumpla con las propiedades físicas de  rigidez ajustable, adecuada estabilidad y degradación completa sin complicaciones. ²²

 Algunos de los materiales mas utilizados en placas biodegradables son polilactato, poliglicolactato y plidioxanona (poli-alfa-hidroxi ácidos), los cuales se han ensayado en humanos por más de 40 años. La tensión, biocompatibilidad y proceso de degradación de cada uno han sido estudiados extensamente. Inicialmente los productos son hidrolizados, luego fagocitados y finalmente excretados en gas CO₂ expirado y en orina (agua) a través del ciclo de Krebs. El polilactato existe en dos formas: isómeros D y L. Cuando estos isómeros son copolimerizados y extruídos, se pueden fabricar placas y tornillos para hueso de adecuada fuerza hasta por 3 a 4 meses y con una respuesta inflamatoria baja. El copolímero se puede moldear doblándolo con instrumentos y no requiere calentamiento. Hay otros copoliméros fabricados por inyección de molde que requieren ser calentados. El período de degradación completa del copolímero polilactido L/DL es 2 a 3 años.²⁰ No se ha estudiado el uso de las placas biodegradables en niños ya que se puede alterar el crecimiento por transmigración de la placa o por interferencia directa. ²¹

 Algunas desventajas del material biodegradable son reacción de cuerpo extraño, oetolísis marcada alrededor de los tornillos y un período de degradación largo.  Estas desventajas pueden estar solas o combinadas. ²¹

 Estudio: El uso de placas óseas y tornillos autoreforzados biodegradables en cirugía ortognática. Por, Thimothy A.Turvey, Bryan Bell y otros. En Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol.60:59-65 2002. De North Carolina. Se describe la experiencia de los autores con el uso de placas óseas y tornillos autoreforzados biodegradables para estabilizar osteotomías maxilares y mandibulares. Se tiene en cuenta factores como aceptación del paciente, demográfricos, tipos de osteotomía, medios de estabilización, etiología de la deformidad, complicaciones y disposición del paciente. Se estudiaron 70 pacientes con 194 osteotomías maxilares, los tornillos y placas polylacticas utilizadas fueron de tamaño y configuración similares a las del sistema de titanio, compuestas de copolímero de ácido L-láctico y D-láctico (70%-30%) fabricado por proceso de extrusión. A 45 pacientes se les practicó osteotomía le fort I y de estos 16 fueron osteotomía segmentarias. También se practicaron 88 osteotomías sagitales. Además de otro número menor de procedimientos diferentes o adicionales. Ningún paciente tuvo fijación intermaxilar y en todos  se utilizaron elásticos manxilomandibulares para controlar la posición de la mandíbula. Resultados: hubo buena aceptación de los pacientes por el material (70/74). Se logró estabilización en todos los pacientes. 3 pacientes sufrieron problemas que resultaron en pérdida inmediata de los tornillos. El resto no tuvo problemas en 24 meses y la cicatrización fue buena, obteniendo aceptable oclusión y cambios estéticos favorables. Se concluye que la experiencia con placas óseas de polilactato reforzado ha sido favorable en el corto tiempo de observación.²⁰

 Estudio: Osteotomía sagital mandibular fijada con tornillos biodegradables o de titanio: Estudio prospectivo, comparativo de estabilidad postoperatoria. Por, Carlo Ferretti y Johan P. Reyneke. En Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. Vol. 93, Nº 5, May 2002. De Johannesburgo, Sur África.  Se trata de una comparación de estabilidad esquelética luego de osteotomía sagital de rama de avance mandibular fijada con tornillos bicorticales de titanio o biodegradables, sin combinación con otros tipos de osteotomías. Se practicó este tipo de cirugía, para avances mandibulares menores de 8 mm, en 40 pacientes consecutivos. 20 pacientes fueron fijados con tornillos de titanio y 20 con tornillos de copolímero biodegradable hecho de ácidos poli-L-láctico(82%) y poliglicólico (18%) marca walter lorenz, ambos de 2.0mm. No se utilizó fijación intermaxilar, únicamente se usaron elásticos clase II en todos los pacientes. Se utilizó cefalometrías digitalizadas para el seguimiento a 6 meses. No se encontró diferencia estadísticamente significativa de la estabilidad en los 2 grupos. No se encontró evidencia clínica ni radiográfica de problemas de cicatrización. Se concluye que el copolímero es una alternativa viable comparada con el titanio para la fijación de la osteotomía sagital de avance mandibular.¹⁴

 Estudio: Fijación de fracturas mandibulares con placas y tornillos biodegradables. Por Kaan C. Yerit, Georg Enislidis y otros. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. Vol. 94, Nº 3, September 2002. De Viena, Austria. El propósito es evaluar la estabilidad de placas y tornillos biodegradables de Polilatido L autoreforzado para fijación interna de fracturas mandibulares humanas. Se trataron 22 pacientes (14 h, 8m) con cualquier patrón de fractura mandibular. Luego de cirugía se practicó fijación intermaxilar en 3 casos que hubo fractura condilar. Se tomaron radiografías panorámicas y TAC para el seguimiento de 49 semanas en promedio. Se encontró dehiscencia de la mucosa subyacente en dos pacientes. En uno de estos dos casos hubo que reemplazar el material por titanio pues era un paciente fumador y con abuso de alcohol, no colaborador; el otro paciente fue resuturado sin mas problemas. La cicatrización de la fractura y la mucosa fue normal en todos los casos. Se concluye que este tipo de material es una alternativa real en vez del sistema convencional de titanio.²²

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22. Yerit, Kaan C., Georg Enislidis and others. Faxation of mandibular fractures with biodegradable plates and screws. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. Vol. 94, Nº 3, September 2002.
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